2019年4月1日 星期一

低血壓及敗血症病人的輸液反應性

大約一半的重症病人有輸液反應性(定義是 500 mL 晶體靜脈輸液增加每搏心輸出量 10-15%)。輸液反應性陽性並不代表一定要輸液,病人只有在增加心輸出量有好處的情況下才需要復甦靜脈輸液。

靜態測定不能預測輸液反應性:體重、生命徵象(平均血壓 > 60 mmHg、TPR)、微血管再充填時間 > 2 秒、中心靜脈壓(CVP)< 8-12 cm H2O、下腔靜脈(IVC)直徑、動脈導管的 SBP 或脈壓變動(只適用於沒有心律不整的病人)、尿量 < 0.5 mL/kg/h、肺動脈導管的 SvO2  < 50-65%、乳酸 > 18 mg/dL等。但是 CVP 在以下情形仍有用途:確定導管的位置或評估 TR、心包填塞、縮窄性心包膜炎。

動態測定包括 100 西西/500 西西生理鹽水挑戰 1-2 分鐘/20-30 分鐘之後看每搏心輸出量上升是否大於 6-15%/CVP 的上升是否大於 2-5 公分、深呼吸 5-8 秒以後用超音波看 IVC 直徑的減少是否大於 40%、呼吸器暫停 12-15 秒之後看杜普勒心臟超音波的速度時間積分上升是否大於 5% 等都是比較不正確的。2018 年的統合分析發現最正確的檢查是被動抬腿試驗時的每搏心輸出量上升大於 10-13% 和伐氏操作(持續的閉氣用力)10 秒時的動脈導管)脈壓變化大於 52%。

被動抬腿試驗是半坐臥時,測定實時間心輸出量(心臟超音波、動脈導管血壓波形分析),但是血壓/脈壓、心跳是不可靠的—>床頭搖平、床尾搖高 45° x 30-90 秒,實時間心輸出量—>床頭再度搖高 45°,測定實時間心輸出量。