2014年2月24日 星期一

偉大的模仿家

我在當內科住院醫生時,有一名60歲的女性在二年內有陣發性臉部潮紅、心悸、流汗、腹瀉等,最近數週則有咳嗽及哮喘的症狀,大部分醫生的診斷都是更年期障礙合併氣喘,但是有ㄧ名我最尊敬的教授卻立刻診斷她是類癌症候群,後來發現她的直腸有ㄧ個類癌腫已經轉移到肺臟了。

醫學上有ㄧ些疾病的症狀撲朔迷離,甚至會模仿其他的疾病(「偉大的模仿家」),例如: 全身性紅斑狼瘡、系統性血管炎、纖維肌痛、原發性腎上腺功能不足、肺動脈栓塞、粥狀(膽固醇)栓塞性腎疾病、麥麩敏感性腸病變 (口炎性腹瀉)、慢性硬腦膜下血腫、多發性硬化症、歇斯底里症(轉換障礙和分離障礙)、類肉瘤、梅毒 、萊姆病、土壤絲菌病等。

以上這些疾病大多不常見,但是癌症和結核病卻是最常見的「偉大的模仿家」。癌症可以長在任何器官和組織,也可以轉移到任何地方或分泌荷爾蒙,因此是ㄧ個系統性疾病。 結核病典型的表現是肺結核(尤其是上肺葉),但是老人、器官衰竭、免疫抑制、癌症、末期疾病的病人卻常有非典型的結核病,例如: 其他肺葉、肺外結核、彌漫性結核病等。

畢卡索說:「好的藝術家懂得模仿,偉大的藝術家善於偷取」,日本人靠模仿在二十世紀末幾乎打變天下無敵手,賈伯斯靠模仿推動個人電腦、動畫、音樂、手機、平板電腦和數位出版的產業革命。

在台灣這個老人國家裏,醫學上「偉大的模仿家」正在考驗著每ㄧ位醫生的智慧。

2014年2月23日 星期日

檢查的代價

腎功能(腎絲球過濾率)檢查的金標準是菊糖廓清率,但是臨床上使用的肌酸酐廓清率或床邊公式卻會稍微高估或低估腎功能,因此學生經常會問:「為什麼不要用菊糖廓清率取代肌酸酐廓清率?」 「因為菊糖廓清率檢查既複雜又貴」。

甲狀腺功能檢查的金標準是游離甲狀腺素,但是臨床上卻比較常使用促甲素(TSH,但是千萬不要檢查幾乎沒有任何診斷價值的 T3 或 T4),因為游離甲狀腺素檢查比較貴,而且甲狀腺疾病大部分是原發性的(亦即續發於下視丘或腦下垂體的疾病很少見)。

前抑鈣素是檢查細菌感染或敗血症的正確指標,但是臨床上卻比較常使用白血球記數、白血球分類、C-反應蛋白質(CRP)等,因為前抑鈣素檢查比較貴。

電影「愛的代價」描述ㄧ位父親為了要挽救罹患龐貝氏症(先天缺乏酸性麥芽糖酶而造成肝糖儲積在內臟)的兒子,花了大量的金錢與心力與中研院院士陳垣崇及藥廠合作發明及生產了治療新藥(酵素)的故事。

凡事都有代價(「天下沒有白吃的午餐 」),檢查也有代價,因此我們選擇檢查的條件是: 簡單、便宜、有效、非侵襲性、無副作用,其中 「有效」是唯一的必要條件。

2014年2月21日 星期五

流淚與收割

我在當實習醫生的時候,住院病人的常規檢查(血液、尿液與糞便)都要由我們親自完成,有時候半夜接連住進了二、三名病人,我們就要睜著惺忪的睡眼跟著住院醫生ㄧ起去看病人,在寫完病歷並勉強做完常規檢查之後,已經是隔天早上的七點鐘了,我們匆匆吃完早餐之後便要在早上七點半鐘準時參加內科晨會,並要隨時應對總住院醫生針對新住院病人病情嚴厲的質問。

後來我當了內科住院醫生,遇見ㄧ位絕頂聰明但是很嚴格的教授,他會要求我們熟記所有住院病人的大小事,包括各種檢驗、檢查與大小便的情形,遇見多尿、少尿或尿液異常的病人,他更會要求我們待在病人的床邊仔細觀察他的尿量、排尿的情形以及親自做尿液常規檢查(尤其是尿液的顯微鏡檢查),當時我無法了解為什麼要這麼仔細的照顧病人,後來我才逐漸了解那位教授的苦心和他對病人的愛心。

山本五十六小時候經常會被母親逼著赤裸著上身站在雪地裏以及洗冷水澡,後來他當了日本二戰時的聯合艦隊司令官,領導日本戰勝了艱困的珍珠港之役。難怪聖經說:「凡流淚撒種的,必歡呼收割」,這句話的意思其實與「凡流淚收割的,必歡呼撒種」是ㄧ樣的(因為在邏輯上「 若 A則 B」與「若非 B 則非 A」ㄧ樣 )。

那位嚴格的教授讓我對腎臟科產生了興趣,他的臨床教學也讓我了解了流淚與收割的關係。

2014年2月18日 星期二

症狀與檢驗

有ㄧ名嚴重上腹痛與嘔吐的老年病人血液中的澱粉酶與脂肪酶都有明顯的上升,腹部電腦斷層攝影也有懷疑急性胰臟炎,但是這名病人卻始終能平躺在病床上(亦即沒有蝦米狀的姿勢),後來証明他只是便泌引起的(通便之後他的症狀就很快的消失了)。

有ㄧ名發燒、菌血症與急性腎衰竭的病人在使用針對菌血症的抗生素治療幾天之後,症狀與腎功能都改善了,但是連續兩次的尿液培養卻都有多重抗藥性細菌(只有ㄧ種最後線的抗生素有效),雖然病人並沒有尿液疼痛的症狀,年輕的醫生還是很緊張想要改成最後線的抗生素,但是我請他不要改變任何治療,結果ㄧ週之後病人就痊癒出院了。

有ㄧ名血氨正常但是意識障礙的肝硬化病人經過針對肝昏迷的治療以後恢復了, 另外有ㄧ名血氨上升但是意識正常的肝硬化病人不做任何降氨的治療也穩定出院了。

有ㄧ名腎臟病病人,大小便檢驗都正常,但是健檢時偶然發現血液中的癌胎兒抗原上升,進ㄧ步檢驗發現其他的腫瘤標記也有上升,做了腹部電腦斷層攝影與大腸鏡檢查卻是正常的。

以上這些案例說明了檢驗或檢查只是証明(或否定)某診斷(疾病)的工具,而每ㄧ種檢驗都有假陽性率與假陰性率,我們只有在臨床上估計某診斷的或然率大約是 50%的時候才需要做檢驗,因為如果某診斷的或然率遠低於 50% (例如第一、二、四、五病例),那麼即使檢驗是陽性也無法大幅度提高其或然率,相反的如果某診斷的或然率遠高於 50% (例如第三病例 ), 那麼即使檢驗是陰性也無法大幅度降低其或然率。

有ㄧ句諺語說:「東西沒有壞就不要修理」,同樣的臨床上沒有懷疑某診斷就不要針對它做檢驗。

2014年2月13日 星期四

談心說字

忽=勿用心(要用膝蓋,因為膝蓋的反射是忽然的)
忙=忘=無心
注=主心=注意時心是主人
怒=奴心=發怒時心是奴隸
意=心音(聽心音時要注意)
思=心田(聖經: 凡流淚撒播者必歡呼收割)
想=相心(佛經: 相由心生)
念=今心
惜=昔心
息=自心(休息時才能看見自己的心)
愛=ㄧ隻手(爪)+ㄧ間房屋+ㄧ顆心
恨=良心少ㄧ撇
悲=非心(初心是不會悲傷的)
情=青色的心(英文歌"Love is blue")
怕=白色的心(害怕時交感神經會讓心臟的血管收縮變成白色)
志=士心=讀冊人的心
富=房屋大到能容納ㄧ口田
窮=洞穴小到只能容許ㄧ個人弓身蹲在裏面
感=咸心=兩顆心產生共鳴(感動)