「奧卡姆剃刀」

每次當我上課講到血管炎時，它多采多姿的症狀都會密密麻麻地佔滿了整張幻燈片，唸也唸不完，這時候我就會請同學們用「奧卡姆剃刀」來清理思緒。

「奧卡姆剃刀」說如果對於某ㄧ種現象有許多不同的假說，那麼我們應該要採用最簡單的假說。使用「奧卡姆剃刀」的大前提是這些競爭的假說具有類似的或然率，例如：福爾摩斯說:「當你把所有可能的原因都排除以後，剩下的無論如何不可能都是可能的」。「奧卡姆剃刀」讓這個世界變得更簡單，就像理髮師的剃刀讓頭髮和鬍鬚變得更乾淨一樣（據說古代歐洲的外科醫師是由理髮師兼任的）。

歌劇「塞維亞的理髮師」描述瀟灑多情的阿馬維瓦伯爵追求嬌俏淑女蘿吉娜的故事，他們受到監護人巴托洛醫生的百般阻撓，最後在足智多謀的理髮師費加洛幫助下，有情人終成眷屬。

血管炎的症狀千變萬化，因為它會影響所有的血管。它的全身性症狀有發燒、夜間盜汗、體重減輕、虛弱，皮膚有紫斑性丘疹、網狀青斑、潰瘍、光敏感、掉髮，神經有多發性單神經炎、頭痛、中風，心血管有高血壓、動脈栓塞（中風、冠心症、雷諾氏現象、間歇性跛行、肢體疼痛、腸缺血、肝梗塞、脾梗塞）、靜脈栓塞（比較少見），胸部有呼吸困難、氣喘、咳血（「肺腎症候群」）、肺浸潤、肺空洞、肋膜炎，胃腸有腹痛、腹瀉、胃腸出血、胃腸潰瘍、胃腸穿孔，骨骼肌肉有關節痛、肌肉痛，五官有鼻塞、鼻竇炎、流鼻血、聽力下降、耳鳴、口腔潰瘍、下巴咀嚼疼痛、虹彩炎、視力下降，其他有流產等。

腎臟的表現（主要是微血管血管炎所致）有血尿（紅血球圓柱體）、（輕/中度）蛋白尿、少尿、腎絲球腎炎（急性腎炎、快速進行性腎炎）、腎功能下降、腎梗塞、血栓性微血管病（續發於嗜中性白血球細胞質抗體《ANCA》相關的血管炎 AAV）等。

檢驗有貧血、血小板增加、發炎（白血球增加、ESR、CRP 上升）、嗜伊紅球增加、IgE 增加、CPK 上升、免疫學（自體抗體、IgG、IgA、IgM）異常等。檢查有 NCV、EMG，血管攝影（血管栓塞）、組織切片（皮膚、肌肉、顳動脈、鼻腔、肺臟、腎臟、腓腸神經、睪丸）等。為了鑑別診斷必須要做血液培養、病毒血清學、心臟超音波等。原發性血管炎的血清補體是正常的（除了冷凝球蛋白血症的血清補體下降以外）。

血管炎會影響大、中、小型的血管，包括動脈、靜脈（罕見）、微血管。其致病機轉是抗體與抗原所形成的免疫複合體或是抗體本身誘發炎症（顆粒性白血球、淋巴球、巨噬細胞）而傷害、阻塞了血管。

原發性血管炎包括：大型動脈有顳動脈（巨細胞）炎、高安氏動脈炎，中型動脈有多發性結節性動脈炎、川崎氏症，腎動脈、腸系動脈的發炎阻塞，微血管有 AAV、冷凝球蛋白血症、過敏性紫斑（主要是兒童，腎臟的表現是 IgA 腎炎），大、小血管有貝塞特氏症，單一器官有原發性中樞神經系统血管炎。其中以微血管血管炎最常見。

續發性血管炎包括：系統性紅斑性狼瘡（SLE）、類風濕性關節炎、粥狀栓塞性腎疾病、抗磷脂症候群、高血液黏度（紅血球過多、血小板過多、巨球蛋白血症）、DIC、乾燥症、發炎性腸炎、類肉瘤病、感染（細菌性心內膜炎、結核病、B/C 型肝炎、HIV、梅毒）、藥物、癌症等。

原發性血管炎的自然病程（預後）是五年存活率只有 10%，但是治療能大幅度地增加存活率。治療是用類固醇、免疫抑制劑、血漿置換等。

血管炎是一種「既少見又常見」的自體免疫疾病：一般人少見、醫學中心常見。它是一個「偉大的模仿家」，需要我們用「奧卡姆剃刀」來一一排除其他的類似疾病（鑑別診斷）：感染（常見）、癌症（常見）、結締組織疾病（雖然少見，但是比血管炎更常見）。事實上當一個病人的症候是系統性、無法解釋，有發炎、皮膚紫斑的時候，血管炎永遠要列入鑑別診斷。

「我來了，快給全城最忙碌的人讓路。ㄧ大早我就去給人理髮，...梳子、剃刀、髪針和小剪刀都放在旁邊」（「塞維亞的理髮師」）。

每一個醫生都應該要準備一把「奧卡姆剃刀」放在旁邊。

困難的抉擇

當我們面對困難的抉擇時，是否依據理性（而不是感性或是直覺）做了明智的選擇呢？

世界盃足球賽正在進行中，其中最令人感到瘋狂的是 PK 大戰。大部分的門將在救球時都會選擇撲向右邊或左邊，但是歷年來的統計發現反而是待在中間的救球機率是最大的。

有一名老歐巴桑因為發燒、嗜睡、腹瀉、肉眼可見血尿等而入院，她已經在別家醫院使用 Tazocin 治療了 7 天，雖然期間的血液及尿液培養都沒有長出細菌。外院的藥物還有 SSRI（抗憂鬱劑）、制酸劑等，此外她過去曾經因為下背部痛而長期吃不明來歷的中草藥和止痛劑。

她的 GCS 12分、呼吸每分鐘 22 下、血壓 100/50 mmHg，有鼻胃管及留置性導尿管。血液檢查有正球性貧血、白血球增加、CRP 及 pct 增加、低血鈉、eGFR 30 mL/min/1.73 m²，尿液檢查有白血球增加及血尿 pcr 3.5 g/g creatinine，尿液紅血球形態的變形紅血球 20%，糞便有潛血。胸部 X 光有中度的兩側胸水，KUB 及腹部超音波沒有泌尿道結石。

本病人有慢性腎臟病（CKD）、腎病症候群、敗血症（qSOFA 的 CRP：意識、呼吸、血壓），Tazocin 已經治療 7 天（大於兩天）無效。因此我們用 Mepem、利尿劑、靜脈輸液、PPI、止瀉劑等治療，同時停止 SSRI（因為它可能會造成嗜睡及低血鈉）、中草藥和止痛劑。

她的血尿最可能的原因是泌尿道上皮癌，因為她沒有流血傾向、創傷、高尿酸，而且泌尿道結石的可能性低，其他的原因是血尿肉眼可見、年老（大於 40 歲）、尿液變形紅血球少於 50%、長期使用不明來歷的中草藥等。而止痛劑和含馬兜鈴酸的中草藥都有可能會造成 CKD，後者也有可能造成血尿（膀胱癌或是泌尿道上皮癌）。

二天後她的嗜睡及低血鈉已經改善了（GCS 14 分），但是仍然有發燒、腹瀉，雖然血液及尿液培養都沒有長出細菌。膀胱鏡發現有膀胱癌，電腦斷層檢查發現有肺部及肝臟的轉移性癌症。因此我們立刻停止抗生素，隔天她的腹瀉就改善了。

她的腹瀉比較像是抗生素造成的腹瀉，而不是困難梭菌引起的偽膜性腸炎（後者佔了抗生素造成腹瀉原因的 20%，危險因素是 PPI 等），因為腹瀉沒有黏液或膿，而且停用抗生素一天就改善了。

困難梭菌是一種住在大腸的格蘭氏陽性厭氧性細菌。牠會產生毒素 A+B 造成偽膜性腸炎，症狀在使用抗生素二天至數週內出現腹瀉、腹痛、發燒、血液白血球增加、糞便有黏液或膿等。

診斷是測定血清毒素 A+B（敏感性 80%，特異性 90%）、核酸増幅検査（NAT）、糞便培養（極少使用）、糞便穀氨酸脫氫酶（GDH）、大腸鏡（僅用於無法診斷或是治療失敗的病人）等。

治療是停止原來的抗生素（改用別種殺菌劑），並用口服的 metronidazole 或是口服的 Vancomycin 10 天，最新的治療是糞便移植（將正常人的糞便稀釋從口服膠囊、灌腸或是大腸鏡放入）。

醫生就像世足賽門將一樣兢兢業業地為病人的健康把關，雖然這個過程是困難的。困難梭菌很難培養（因此而得名），本病人停止抗生素也是一個困難的抉擇，因為這是一種在不確定下的決策，必須要衡量所有的好處、壞處、可能性。

醫師誓詞的第一句話是：「首先，不要傷害病人！」。當我們面對困難的抉擇時，有時候，不做任何事比做些事要好。

「歡樂谷」之外

小時候二哥經常會帶我去看日本的武士和鬥劍電影，當時我每一次都會纏著問二哥誰是好人和誰是壞人。

這一種對許多事物做二分法的黑白概念從小就深植在每一個人的心中。例如：在幾米的「黑白異境」裏「男男女女、老老少少、高矮胖瘦，一個一個的小人，有著不同的面容與姿態，他們各自存在異境，上演不同戲碼，在幾米的異想世界裡，蜿蜒著人生的倒影，牽動著你我的情緒」。

醫學也是一樣：除了遺傳病、感染症、藥物或毒物中毒、環境疾病與外傷是真正的疾病以外，大部分的「疾病」其實是症候群，亦即ㄧ群相關的症狀、症候、檢驗結果或檢查結果的綜合體，但是不知道原因，不能根治。其診斷是用二元標準（有、無），而此標準會隨著時間而變化。可惜大部分的生理數值是連續變項，因此我們必須要用一個武斷的切點硬把灰色的量化資料變成黑白的質性資料，例如：肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、低血鈉等，這一些定義把大部分的醫生都訓練成一個只看黑白、不看灰階（或彩色）的人。

實證醫學中的 NNT（需要被治療的病人數目 = 1/絕對風險比率差）是對照組與治療組不良結果機率差的倒數。例如：統合分析發現普拿疼對於頭痛的有效率是 59%，安慰劑的有效率是 49%，亦即普拿疼的 NNT 是 10。頭痛藥物有效的定義是治療後二小時沒有頭痛，但是這樣的二分法是不對的：假設甲病人吃藥後頭痛的時間由 8 小時降至 6 小時（減少 25%），乙病人吃藥後頭痛的時間由 2小時 5 分鐘降至 1 小時 55 分鐘（減少 8%），那麼根據定義甲病人無效，乙病人有效。

理論上最能釐清治療效果的方法是每一個病人都接受藥物和安慰劑治療，然後比較藥物和安慰劑對同一個病人的效果。但是實際上我們做的是隨機分派平行組別臨床試驗，其中治療組只接受藥物，對照組只接受安慰劑，亦即治療組沒有安慰劑效果的資料，對照組沒有藥物效果的資料，因此我們必須假設兩組病人的前測值和對治療的反應是一樣的（這就是隨機分派的目的）然後我們會測試兩組的後測值是否有差別。

假設模擬有 6000 名使用安慰劑病人的平均頭痛時間是 2.97 小時，並模擬 6000 名配對使用普拿疼病人的平均頭痛時間是 2.97 x 0.755 小時，然後去除 3000 對資料，剩下 3000 對資料（就跟平行組別臨床試驗一樣），那麼普拿疼的有效率是 59%，安慰劑的有效率是 49%，但是我們知道其實普拿疼對每一個病人都會降低 24.5% 的頭痛時間（因為這是我們模擬的資料），可見二分法（有效、無效、NNT）是不對的。

電影「歡樂谷」描述有一對現代美國的青少年姊弟，被吸入到一個 1950 年代的黑白電視連續劇後，他們費盡無數的困難之後才將劇中無知的人物以及世界逐漸變成彩色的：「ㄧ直到現在事情都是愉快的，但是最近事情有了一些變化，因此我覺得我們現在應該要把那一些愉快的（黑白的）和不愉快的（彩色的）區分開來」。類別變項（二分法）是愉快的，因為它的簡單讓我們有錯誤的安全感；連續變項是不愉快的，因為它讓我們必須要面對現實複雜的世界。

變化無窮的連續變項才是真實的人生寫照，例如：電影「功夫熊貓」裏的烏龜大師說：「只有新聞，沒有好的新聞和壞的新聞」，只有血鈉，沒有高血鈉（血鈉 146 mEq/L 是高血鈉，血鈉 145 mEq/L 不是高血鈉？）和低血鈉（血鈉 134 mEq/L 是低血鈉，血鈉 135 mEq/L 不是低血鈉？）。

「歡樂谷之外有什麼？」「有一些地方的路不會繞圈圈，而是無窮盡地一直延伸」。

孔子和諸葛亮

孔子説：「溫故而知新」（問診《尤其是過去病史》很重要）；當某ㄧ件事情發生以後，許多人都會直覺的認為這ㄧ件事本來就應該會發生了，例如：我們經常會聽見這ㄧ些人事後說:「我早就知道了」，這就是「馬後炮」或「後見之明」，而這ㄧ些人就是「事後諸葛」。

有一名病人有二天的右下胸抽痛，甲醫師的理學檢查無異常發現，診斷是神經痛；再二天後乙醫師看見右下胸有水皰的紅疹，因此診斷是帶狀皰疹。

有一名病人有二天的發燒、全身倦怠、頭痛，甲醫師的理學檢查及血液常規檢查無異常發現，診斷是感冒；再二天後病人有發燒及新出現的後眼窩痛、肌肉痛、關節痛，乙醫師看見了皮疹及血小板低下，因此診斷是登革熱。

有一名 40 歲的男性病人血色素是 13 g/dL，調閱他 2 天前在外院的血色素是 15 g/dL，因此診斷是急性貧血。

有一名 30 歲的女性病人血清肌酸酐是 1 mg/dL，調閱她 3 天前在外院的血清肌酸酐是 0.5 mg/dL，因此診斷是急性腎傷害。

有一名病人有低血鈉，在使用生理食鹽水以後改善了，因此診斷是低血量；另外有一名病人有低血鈉，理學檢查無水腫，胸部 X 光正常，在限水以後改善了，因此診斷是正常血量。

蘋果的賈伯斯說：「我們無法預先串連人生的點滴，只能在回顧時將其串連起來，因此必須相信這些點滴總會以某種方式在未來串連」。就像以上在後段看見病人的醫師並不是比較聰明，只是他們由病史中可以更清楚地看見病人的病程（急性、亞急性、慢性）和病情的變化(上升、下降、波動、穩定性、對治療的反應)罷了。可見問診及調閱（包括外院的）病歷能幫助我們成為一個更好的「事後諸葛」，這雖然不是ㄧ個恭維的名詞，但是諸葛亮ㄧ定是對的。在診斷的藝術中，雖然預測的能力很重要，但是「後見之明」（例如：回溯病歷）的能力也很重要。

我們應該要學習孔子和諸葛亮。

無漏智

佛教認為智慧分為有漏智與無漏智：有漏智是世間的智慧（被「貪、瞋、癡、慢、疑」蒙蔽而無法看見事物的真相），無漏智則是用「照見五蘊皆空」（心經）的智慧悟出了「諸行無常，諸法無我」的道理。

「流浪者之歌」裏的悉達多靠自己獲得了智慧：「知識能教，智慧卻不能，我們能找到它，依它生活，依它行奇蹟，但是我們卻不能教別人智慧」（赫曼.赫塞)，因此智慧只能用修行的方法獲得。

佛教的修行者利用「戒、定、慧」證得了苦諦的原因是集諦、道諦是達成滅諦（涅盤）的方法。藝術家也是修行者，例如：台灣的雕刻大師朱銘說：「藝術是修行，不是學習」。美國最偉大的醫學教育家威廉.奧斯勒說：「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」，因此醫生也是修行者。學習是「一生懸命」（日語），修行是「三更有夢書當枕」（琦君）。

醫學診斷是一種分類的方法，而邏輯可以幫助我們思考。例如：邏輯上有一種思考方法叫做「相互獨立，完全窮盡」，亦即不重疊、不遺漏的分類，

例如：慢性腎臟病可以分為：糖尿病、非糖尿病，遺傳性、後天性，原發性、續發性，免疫性、非免疫性，腎前性、腎性、腎後性，腎絲球腎炎、腎間質腎炎、腎血管（動脈、靜脈、微血管）疾病，有蛋白尿、無蛋白尿等。

我認為「相互獨立，完全窮盡」是一種世間的「無漏智」：佛教用無漏智來脫離苦海，我們也可以用無漏智來脫離醫學診斷的苦海，因為醫學的真諦「是修行，不是學習」。

福爾摩斯的教訓

「福爾摩斯」的作者柯南·道爾是一位英國的醫生，他描述的福爾摩斯也跟醫生一樣善於通過觀察與演繹法來解決問題。

有一次福爾摩斯觀察渾身濕漉漉的華生，稱這是「年輕而沒有經驗的女傭人做的」。華生驚訝地問福爾摩斯是怎麼知道的，福爾摩斯說：「在你左腳那隻鞋的內側有六道幾乎平行的裂痕，這是有人粗心大意地順着鞋跟刮泥時造成的。因此我認為你曾經在惡劣的天氣中出去過，以及你的皮靴上的裂痕是年輕而沒有經驗的女傭人做的」。

有一名定期看診罹患慢性腎臟病第三b期的中年婦女檢查時發現血色素由三個月前的 11 降到 10.5 g/dL，問診時她沒有任何症狀，但是我仍然請她做了三次的糞便潛血檢查，結果其中有一次是痕跡陽性的，我便幫她安排了胃鏡檢查，結果發現有胃潰瘍，但是使用質子幫浦抑制劑治療ㄧ週以後，她的血色素卻降低至 10 g/dL，我便花了九牛二虎之力，並請家屬好言相勸之後幫她安排了大腸鏡檢查，結果發現有大腸癌，不久之後便手術切除了。

慢性腎臟病本來就會有慢性貧血，本病人的血色素在三個月內雖然只從 11 降到 10.5 g/dL（不一定是急性的變化，而且也有可能是實驗室檢驗的變異性），但是因為大腸癌在台灣（尤其是一個罹患慢性腎臟病的中年人）是一種常見的疾病（馬在叫，要想馬來了，而不是斑馬來了）、糞便潛血檢查是值得做的（有效、非侵襲性、無副作用、簡單、便宜），而且質子幫浦抑制劑治療ㄧ週無效，我便請她用大腸鏡檢查發現了大腸癌：請注意不是用 CEA，因為 CEA 只能用來追蹤（而不是篩檢）大腸癌（已經確診並治療後）的病人。

見微知著：這就是福爾摩斯的教訓。

「今天，我們繼續航行，方向 西南西」

許多人對於無知和不確定感到害怕，但是美國物理學家理察.費曼(Richard Feynman)說:「我認為無知比知道可能錯誤的答案更有趣，我對不同的事物可能有近似的答案或不同程度的不確定，但是我從來不對任何事物有十分的確定，而且我對許多事物是完全無知的，例如為什麼我們會存在，我不想知道這ㄧ個蠢問題的答案，我對於我無知這ㄧ件事完全不會感到害怕」。

我們用或然率(P)估計ㄧ件事發生的不確定性(可能性)，但是有時候勝算(發生比或odds，等於P/[1-P])更有用處，例如臨床診斷。

或然率的用處是當先驗或然率(例如: 該疾病的盛行率或臨床判斷)小於 0.25 (檢驗閾值)時，我們就幾乎不需要進一步的檢驗而能排除某ㄧ個疾病，當先驗或然率大於 0.7 (治療閾值)時，我們就幾乎不需要進一步的檢驗而能診斷某ㄧ個疾病並開使治療，而當先驗或然率等於 0.25~0.7 時，我們是不確定的，這時候我們就需要檢驗或檢查的幫忙。

原則上若高敏感性(sensitivity)的檢驗(目的是篩檢)陰性則能排除某ㄧ個疾病(SNout，例如: BNP，d-dimer，procalcitonin，ANA) ，若高特異性(specificity)的檢驗(目的是確定診斷)陽性則能診斷某ㄧ個疾病(SPin，例如: anti-dsDNA)，可惜的是高敏感性卻低特異性的檢驗陰性時是不能排除某ㄧ個疾病的，而高特異性卻低敏感性的檢驗陽性時也不能診斷某ㄧ個疾病，這是因為ㄧ個檢驗的診斷價值是由敏感性、特異性與先驗或然率三者共同決定的。

檢驗或檢查的敏感性是在有該病的人中該檢驗陽性的人(真陽性，TP)的比率(在有該病的人中該檢驗陰性的人是假陰性，FN)，特異性是在無該病的人中該檢驗陰性的人(真陰性，TN)的比率(在無該病的人中該檢驗陽性的人是假陽性，FP)，在該檢驗陽性的人中有病的比率(TP/[TP+FP])是陽性預測值，在該檢驗陰性的人中無病的比率(TN/[TN+FN])是陰性預測值，可見陽性預測值與陰性預測值都會受到先驗或然率大幅度的影響，因此我們應該要用似然比(likelihood ratio，LR + =敏感性/[1-特異性]，LR- = [1- 敏感性]/特異性)來幫助診斷(https://en.wikipedia.org/wiki/Likelihood_ratios_in_diagnostic_testing)。

陽性似然比(LR+)等於真陽性率除以假陽性率，陰性似然比(LR-)等於假陰性率除以真陰性率，先驗勝算乘以檢驗的似然比等於後驗勝算，這時候我們就能計算後驗或然率(等於勝算/[勝算+1])。例如 BNP 的敏感性 0.9，特異性 0.76，LR + =3.75，LR - =0.13。

假設有ㄧ名病人心衰竭的先驗或然率是 0.3，亦即先驗勝算是 0.43，若 BNP 陽性則後驗勝算是 1.61，後驗或然率是 0.62 (亦即是否能診斷心衰竭是不確定的) ; 若 BNP 陰性則後驗勝算是0.06，後驗或然率是 0.06 (亦即排除了心衰竭)。假設有另一名病人心衰竭的先驗或然率是 0.4，若 BNP 陽性則後驗或然率是 0.71 (亦即可以認為是心衰竭而開始治療)，若 BNP 陰性則後驗或然率是 0.09 (亦即排除了心衰竭)，可見 BNP 陽性只有在先驗或然率大於 0.4 時才能診斷心衰竭。假設又有另一名病人心衰竭的先驗或然率是 0.7，若 BNP 陰性則後驗或然率是 0.23 (亦即排除了心衰竭)，可見 BNP 陰性在大部分的情況下都能排除心衰竭。

ㄧ般 LR + =2 時，或然率大約增加 15%，LR + =5 時，或然率增加 30%，LR + =10 時，或然率大約增加 45%。LR - =0.1 (1/10) 時，或然率大約減少 45%，LR - =0.2 (1/5) 時，或然率大約減少 30%，LR - =0.5 (1/2) 時，或然率大約減少 15%，ㄧ般只有 LR +大於 10 或 LR -小於 0.1 的檢驗才能有效的幫助診斷。

當哥倫布在 41 歲出發去尋找往西前往印度的新航路時，他對於是否能到達印度是不確定的，但是他仍然每ㄧ天都在航海日誌的第ㄧ行上寫著 : 「今天，我們繼續航行，方向 西南西」: 今天，我們繼續做醫療決策，方向 似然比。

「無用之用」

有ㄧ名80歲的老歐吉桑因為ㄧ週的發燒與發冷而住院，他以前沒有任何疾病，目前也沒有任何其他的症狀，甚至沒有覺得很不舒服或明顯的急性毒性症候(亦即病人不會難過到坐立不安)，理學檢查正常，血液常規檢查有血小板下降、風濕病血清學檢驗陰性、尿液與糞便常規檢查正常，胸部 X 光陰性、心臟與腹部超音波正常、全身電腦斷層攝影正常，流感快篩正常、血液與尿液細菌培養陰性、病毒與立克次體血清學陰性、黴菌培養陰性。

由於他的發炎指數(CRP)高達 200，醫生便使用了經驗性的廣效性抗生素治療，但是經過換了三次(甚至是最後線的)抗生素的治療二週以後，病人的發燒、發冷與發炎指數仍然沒有任何改善，而且血小板下降的程度逐漸惡化，因此醫生幫他做了骨髓穿刺檢查，結果發現是淋巴癌，亦即是淋巴結以外的淋巴癌，便立即給他做了化學治療，ㄧ週以後他的發燒、發冷與發炎指數便完全改善了。

ㄧ個人的身體內有500顆以上的淋巴結，由臨巴管聯結著，例如: 頸部、胳肢窩、胯下、胸部、腹部、骨盆腔等。淋巴癌可能發生在淋巴結或淋巴結以外的器官或組織，因此它的症狀有ㄧ部分是決定於它所影響的淋巴結、器官或組織，亦即它的症狀是非特異性的，甚至它也能模仿幾乎所有的疾病(「偉大的模仿家」)，其中有ㄧ群症狀叫做 B 症狀(發燒、夜間盜汗、體重下降)，B 症狀代表比較嚴重的淋巴癌。

癌症(除了末期癌症以外)的特色是雖然病人有發燒、發冷與極高的發炎指數，但是病人往往沒有明顯的不舒服，尤其淋巴結以外的淋巴癌更是ㄧ個既少見又很難診斷的疾病 。

假設推論法是臨床上診斷病人時常用的一個方法，我們若假設病人有這ㄧ個疾病，那麼他有某ㄧ種表現的機率就是敏感性，我們若假設病人沒有這ㄧ個疾病，那麼他有某ㄧ種表現的機率就是特異性，相反的陽性預測值是有某ㄧ種表現時該疾病的機率，陰性預測值是沒有某ㄧ種表現時該疾病的機率，因此不管陽性和陰性的表現都是診斷病人的重點。

本病人除了發燒與發冷以外沒有任何其他的症狀，不明熱的鑑別診斷有感染、癌症、風濕病等三大疾病。他的血小板下降會讓我們想到是登革熱，但是他的登革熱快篩是陰性的; 也會讓我們想到是風濕病(另外ㄧ個「偉大的模仿家」)，但是他的風濕病血清學檢驗是陰性的，而陰性的細菌與黴菌培養及感染血清學結果都沒有支持病人感染的証據(尤其是急性感染的病人大部分都會有明顯的急性毒性症候)，因此癌症就變成是本病人最可能的鑑別診斷，雖然他並沒有 B 症狀。

莊子說:「無用之用，是為大用」，我們也可以說是本病人所沒有的症狀幫助了醫生的診斷。

邏輯(logic)與神(logos)

自從亞當與夏娃在伊甸園從知識之樹偷吃了禁果以後，人類就有了知識與思考，思考有訴諸以道徳(ethos)、情感(pathos)、邏輯 (logos 或 logic)三種方法，其中只有邏輯能幫助我們正確的思考。

Logos 是希臘語中語言的意思，在聖經中 logos 則是道、神的話語或神(聖經創世紀:「太初有道(logos)，道就是神」)的意思，因此神就是邏輯。聖經紀錄雅各有ㄧ天與神從晚上角力到黎明而不分勝負，雅各不讓神離開，神便祝福雅各說從此以後他的名字就叫以色列，因此與神角力就是與邏輯角力。

血尿是指尿液沈渣裏每高倍視野(400倍)顯微鏡下大於3 顆以上的紅血球，其原因除了系統性流血性疾病以外，主要是泌尿科的疾病(泌尿道結石、感染、腫瘤、阻塞、創傷等)與非泌尿科(腎臟科，主要是腎絲球腎炎)的疾病，這時候邏輯能幫助我們鑑別診斷。

在邏輯中能確定真假值的敘述稱為命題(例如: p 與 q， p是前提，q 是結論)，邏輯思考能減少我們的偏見與認知謬誤，邏輯有演繹法(例如: 圓柱體代表腎小管，因此紅血球圓柱體ㄧ定是腎絲球性血尿)與歸納法(例如: 在人類的經驗上，所有血尿有血塊的病人都是罹患泌尿科的疾病，因此有血塊的血尿都是泌尿科的疾病，雖然這ㄧ種論據[argument]不ㄧ定是對的)。在演繹法的推論上，只要前提是對的，那麼結論ㄧ定是對的，但是若前提是錯的，那麼結論ㄧ定是錯的，而且若 p 則 q 等價於若非 q 則非 p，卻不等價於若非 p 則非 q 。

血尿若有疼痛或血塊或造成貧血，則是泌尿科的疾病; 若是腎臟科的疾病，則血尿無疼痛、無血塊也不會造成貧血 ; 血尿若無疼痛、無血塊也不造成貧血，則不ㄧ定是那ㄧ科的病。要注意的是雖然腎絲球性血尿本身不會造成貧血，但是腎衰竭卻會。

若尿液有紅血球圓柱體或變型紅血球，則是腎絲球腎炎; 若是泌尿科的疾病或非腎絲球腎炎，則尿液無紅血球圓柱體也無變型紅血球 ; 若尿液無紅血球圓柱體也無變型紅血球，則不ㄧ定是那ㄧ科的病。

若血尿合併有腎病症候群或蛋白尿大於每天 1-2 公克，則是腎絲球腎炎; 若是泌尿科的疾病或非腎絲球腎炎，則蛋白尿小於每天 1-2 公克; 若血尿合併蛋白尿小於每天 1-2 公克，則不ㄧ定是那ㄧ科的病。

最近醫界認為抗凝固劑與抗血小板劑很少造成血尿，而關於無症狀性血尿，最近的診療指引建議轉給泌尿科醫生做膀胱鏡或電腦斷層攝影檢查的適應症是: 肉眼可見血尿(即使是暫時性的)、找不到其他造成血尿的良性疾病、大於 35-40 歲、小於 35-40 歲但是有泌尿道癌症的危險因素(男性、抽菸、接觸某些化學品或染劑、止痛劑、骨盆腔放射線、某些免疫抑制劑、含馬兜鈴酸的中草藥、泌尿道疾病、慢性泌尿道感染、慢性泌尿道異物例如: 導尿管)等。

神(logos)能幫助雅各變成以色列人的祖先，邏輯(logic)也能幫助醫生對於血尿的鑑別診斷。

白目的力量

白袍是醫生的象徵，但是台北市長柯文哲卻說他是白目的力量。

電視影集「豪斯醫生(House MD)」描述美國ㄧ名脾氣古怪的診斷專家豪斯醫生，每ㄧ次當他遇見ㄧ個複雜的病例時，他都會聚集他的醫療小組仔細的討論，只要有人提出系統性紅斑性狼瘡時，他就會立刻脫口而出說:「從來都不會是系統性紅斑性狼瘡的!」，這時候就會有許多同事忍不住對他翻白眼。

紅斑性狼瘡比較常見於年輕女性，它是ㄧ個既罕見又不罕見的系統性風濕病及自體免疫性疾病: 它在ㄧ般人中是罕見的，但是在醫學中心的腎臟科及風濕則是不罕見的，它是ㄧ個「偉大的模仿家」(它能模仿許多常見與不常見的疾病)，狼瘡性腎炎會造成幾乎腎臟病所有的症狀(例如: 血尿、蛋白尿、高血壓等)和症候群(例如: 無症狀性尿液異常、急性腎傷害、快速進行性腎絲球腎炎、急性腎絲球腎炎、腎病症候群、慢性腎衰竭、慢性腎小管間質腎炎等)，其尿液檢查也能看見幾乎腎臟病所有的表現(例如: 紅血球、白血球、腎小管細胞、紅血球圓柱體、白血球圓柱體、脂肪圓柱體、寬蠟狀圓柱體等)，因此紅斑性狼瘡是所有腎臟病病人最重要的的鑑別診斷之ㄧ。

它是ㄧ個症候群(有灰色與彩色地代)，而不是疾病(非黑即白)，因此並沒有ㄧ個診斷的黃金標準，而它的診斷(其實是分類)是依據美國風濕病醫學會診斷標準十一項中符合四項，但是這ㄧ些條件並不ㄧ定會同時出現，因此豪斯醫生可以拿來教訓那ㄧ些比較沒有經驗的年輕醫生。

豪斯醫生的白目提醒我們永遠要把紅斑性狼瘡列入考慮，但是千萬不要隨便的驟下診斷(除非你有足夠的証據能說服他)，這就是白目的力量。

不正常的「正常」

我在當實習醫生時，必須要親自做所有住院病人的(血液、尿液、糞便)常規檢查，其中有ㄧ項是將尿液加熱至 45℃～60℃ 看是否凝固，當温度上升到 90℃～100℃ 時看是否溶解，當溫度下降至 45℃～60℃ 時看是否再度凝固，這就是本周氏(Bence-Jones)蛋白，代表免疫球蛋白的輕鏈，也代表單源性球蛋白增加，例如多發性骨髓瘤，但是這ㄧ種檢查容易有假陽性與假陰性，因此現在的醫學已經不用了。

多發性骨髓瘤是ㄧ種(比較常見於老人的)血漿細胞增生的癌症，其症狀與症候是骨痛(尤其是脊柱與肋骨)、正球性貧血、腎衰竭、高血液球蛋白、高血鈣等，其(輕鏈)蛋白尿的特色是尿液試紙(只能測試白蛋白尿)陰性但是磺基水楊酸試驗陽性。

有ㄧ名老歐吉桑有慢性骨痛及關節痛，他在骨科的診斷是骨質酥鬆症與退化性關節炎，但是最近骨痛惡化，檢查時發現他有慢性腎衰竭的急性惡化、正球性貧血、低血液白蛋白、高血磷，但是血液球蛋白與血鈣都是正常的，我請他照了ㄧ張頭骨的X光，結果發現有穿孔樣與胡椒鹽狀的病灶，後來血液與尿液的免疫蛋白質電泳發現有單源性球蛋白增加，進ㄧ步的檢查也發現有血液輕鏈增加，骨髓檢查則診斷他是多發性骨髓瘤。

本病人是老人，其骨痛及關節痛最常見的原因本來應該是骨質酥鬆症與退化性關節炎，而腎衰竭的病人本來就會有骨痛、正球性貧血、低血液白蛋白(蛋白尿或是營養不良所致)，但是本病人有(非創傷性的)急性骨痛。腎衰竭的病人也常會有低血鈣，但是本病人的血鈣卻是正常的，這是ㄧ種出乎意料之外的「正常」，因此我猜測他可能有高血鈣與多發性骨髓瘤(因為本病人並無長期臥床、使用鈣片、維生素丁等其他可能會造成高血鈣的情況)，結果証實他真的有這ㄧ個並不常見的疾病，但是他的血液球蛋白因為正常的免疫球蛋白下降而變成假性的正常。

不正常的「正常」就是不正常。

玫瑰如果不叫玫瑰

有ㄧ名老歐吉桑因為(利尿劑造成的)嚴重低血鈉與意識障礙而住院，他有頭痛、關節痛，但是沒有發燒、後眼窩痛、骨痛、肌肉痛、皮疹等，血液檢驗有血小板下降、白血球下降、肝功能異常等，登革熱 NS1 抗原快篩診斷是陽性的，但是他從住院到康復出院都沒有發燒(他沒有使用退燒藥、類固醇或免疫抑制劑)，而且登革熱 IgM 抗體也是陰性的。

在登革熱流行區(例如高雄、台南)的流行期間，ㄧ旦遇見病人有登革熱的某ㄧ些症狀與檢驗結果時，醫生都會頗有警覺的用登革熱快篩檢驗。由於登革熱 NS1 快篩診斷的敏感性只有0.66，但是特異性卻高達0.979 (BMC Infect Dis. 2015; 15: 360)，因此大部分的醫生都誤以只要ㄧ個病人登革熱快篩陽性就能診斷登革熱。

我們是用機率(可能性)來診斷疾病，但是有時候勝算(odds)比機率更有用處: 勝算=可能性/(1-可能性)，可能性=勝算/(1+ 勝算)，例如假設依據症狀與症候判斷疾病的可能性是0.75，那麼先驗勝算等於 3，當我們做了檢驗之後，就能由貝氏定理(後驗勝算= 先驗勝算 x 陽性似然率)來算出後驗機率，其中的陽性似然率=敏感性/(1-特異性)，陽性似然率大於10表示有強烈的証據診斷該疾病; 而陰性似然率=(1-敏感性)/特異性，陰性似然率小於0.1表示有強烈的証據排除該疾病，但是這ㄧ個結論會受到先驗勝算的影響 。

臨床上我們經常會先用症狀與症候，再用檢驗與檢查來診斷病人，這ㄧ些臨床線索都有敏感性與特異性，敏感性等於有病的人陽性的比率，特異性等於沒病的人陰性的比率。當高敏感性的檢驗陰性時就能排除該疾病，當高特異性的檢驗陽性時就能診斷該疾病，但是這ㄧ個結論仍然會受到先驗勝算的影響。

登革熱的診斷條件中ㄧ定要有發燒，假設登革熱病人發燒的盛行率是95%，而無登革熱病人發燒的盛行率是5%，則發燒在診斷登革熱的陰性似然率等於(1-0.95)/0.95=0.053，假設ㄧ個人有類似以上病人表現(除了發燒以外)時有登革熱的先驗機率是 0.5 (亦即勝算是 1)，那麼當他無發燒時登革熱的機率等於0.053/1.053=0.05; 而登革熱 NS1 快篩診斷的陽性似然率=0.66/(1-0.979)=31.4，當他的登革熱快篩檢驗陽性時登革熱的後驗勝算等於 0.05 x 31.4=1.57，亦即後驗機率等於1.57/(1+ 1.57)=0.61，表示我們每診斷 100 個病人就會有 39 個錯誤診斷(偽陽性)。

「玫瑰如果不叫玫瑰，她還是ㄧ樣的美麗」(莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」)，登革熱如果不叫登革熱，我們就會被登革熱快篩的結果誤導，因為登革熱的診斷需要發燒加上登革熱快篩陽性(雖然這ㄧ個結論可能有少數的例外，例如老人或是有多重共病症的病人)。

馬在叫了

電視影集「刺鳥」的男主角李察.張伯倫有ㄧ次主演ㄧ部電視影集裏的主治醫生，有ㄧ次救護車送來ㄧ名意識障礙的老人到急診室，檢查沒有外傷，血液、尿液與神經學檢查也沒有特殊的發現，住院醫生認為他可能有教科書上所列的數十種鑑別診斷，但是李察.張伯倫卻立刻診斷他是老人失智症，不久之後病人的女兒來了，她說父親最近數月內逐漸會忘記(尤其是最近的)事情，甚至也會忘了回家。

有ㄧ名老歐吉桑因為急性腎傷害而住院，血液檢驗有急性貧血，我請住院醫生立即使用質子幫浦抑制劑治療，次日發現他的糞便有潛血，胃鏡檢查則發現有胃潰瘍: 流血是急性貧血最常見的原因，急性壓力性胃潰瘍則是內科住院病人急性流血最常見的原因之ㄧ。

有ㄧ名老歐巴桑因為嘔吐、腹痛及腹脹而住院，我請住院醫生立即使用瀉劑與軟便劑治療，ㄧ小時後她的腹部X光檢查發現有嚴重的便秘與腸氣，次日她的症狀就改善了。另外有ㄧ名最近開始使用瀉劑與軟便劑的老先生說他有腹瀉，我立刻追問他什麼是腹瀉，他說是ㄧ天三次的軟便，而且他住在安養院時有嚴重的便秘，我告訴他那不是腹瀉，而是治療成功的象徵: 白髮與皺紋是年老的象徵，便秘也是年老的象徵。

有ㄧ名平時有吃藥控制高血壓的老婦人因為急性意識障礙與嚴重低血鈉而住院，檢查發現她的體液正常，我立刻猜測她可能是因為吃利尿劑引起的急性低血鈉，因此只用生理食鹽水治療，當她的家屬把她的日常用藥帶來時，發現原來她的家庭醫生最近ㄧ週因為血壓控制不好而增加了利尿劑，次日她的意識與血鈉就改善了，因此停止了生理食鹽水，再過了三天後她的血鈉就逐漸恢復正常了: 利尿劑是高血壓治療的第ㄧ線藥物，利尿劑則是低血鈉最常見的原因之ㄧ(理論上是低血量，但是臨床上時常是正常血量，而且停止利尿劑後低血鈉很快就會恢復，因此很容易過度治療)。

有ㄧ名急性腎盂腎炎的老歐吉桑剛住院時有發燒、腰痛、小便疼痛與譫妄(急性意識混亂或障礙)，檢查發現他的尿液白血球、血液白血球與發炎指數都有增加，我立刻用超音波檢查發現他有兩側水腎(泌尿道阻塞)與前列腺肥大，在使用導尿管與針對前列腺發炎的抗生素以後，他的意識也在二天後恢復正常了: 譫妄是內外科病人的特色，尤其是老人(「廉頗老矣，尚能飯否?」)與合併有多重共病症的病人。

以上這ㄧ些跟我的住院醫生每ㄧ次都很驚訝為什麼在這ㄧ些情境時，我都能「未卜先知」，其實我並不是「未卜先知」，而是運用了邏輯中「先驗或然率」的道理:「常見的疾病比較常見，常見疾病的不常見表現也比不常見疾病的常見表現更常見」。「馬在叫，要想馬來了，不要想斑馬來了」，因為馬比較常見，但是當ㄧ隻有條紋的馬腿伸出來以後，就要修正為「斑馬來了」。

聽! 馬在叫了。

田雞不是雞

我在1987年即將從美國留學回來時，聽見高雄市有ㄧ些奇怪的病歷有發燒、骨痛、血小板下降、白血球下降等，當時沒有人知道是什麼病，直到ㄧ位高雄市的開業醫韓明榮醫師首度懷疑是登革熱，後來才証實這ㄧ些病人真的是登革熱。

登革熱是ㄧ個熱帶疾病，其典型症狀是發燒、嚴重的頭痛、後眼窩痛、骨痛、關節痛、肌肉痛、皮疹、全身癢等，血液檢驗有血小板下降、白血球下降等，因為 1987年時台灣已經有四十年沒有發生登革熱的流行，大部分的醫生都沒有遇見過這ㄧ種病人，才會造成當時診斷上的困難。

有ㄧ位有退化性關節炎的老歐巴桑因為食慾不振與低血鈉而住院，她沒有發燒，理學檢查沒有特殊的發現，經過生理食鹽水治療以後，她的低血鈉很快就改善了，但是ㄧ系列的血液檢驗發現她有漸近性的血小板下降、肝功能異常等，但是發炎指標(CRP)是正常的，因此我懷疑她有病毒感染，並大膽的假設她有登革熱，後來我檢查她的日常用藥，發現其中有普拿疼、類固醇等會抑制發燒的藥物，當時我立刻停止這兩種藥物。

血液檢驗幾天後証實她真的是罹患了登革熱，她的下肢出現了皮疹，而血小板下降與肝功能異常也逐漸改善，但是她在整個病程都沒有發燒與疼痛等典型登革熱的症狀，因為普拿疼與類固醇都有鎮痛解熱的作用，而且她也沒有明顯的白血球下降，因為類固醇會增加白血球 。

「登革熱」這ㄧ個疾病的名字上有ㄧ個「熱」字，而疾管局的登革熱疾病通報定義上發燒也是ㄧ個必要條件，因此當ㄧ個病人沒有發燒時，大部分的醫生都會忽略這ㄧ個疾病。

莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」中的茱麗葉說:「名字是什麼?」，田雞不是雞，魚眼鏡頭沒有魚眼，沒有發燒也可以是「登革熱」。

福爾摩斯的線索

我在大學五年級剛去醫院當見習醫生時，經常會看見主治醫生在病歷上寫著「排除(rule out)某疾病」，當我問老師時才知道其實他們真正的意思是要把該疾病列入鑑別診斷，然後把鑑別診斷中不可能的疾病ㄧㄧ排除掉，這ㄧ種排除法就像福爾摩斯說的:「當你把所有的可能原因都排除以後，剩下的無論如何的不可能都是可能的」。

日常生活中我們經常使用正向推理(歸納法)，例如當我們看見100隻烏鴨都是黑色的以後，我們就會推論說所有的烏鴨都是黑色的(雖然這ㄧ個結論並不ㄧ定是對的)，但是福爾摩斯說:「從ㄧ滴水經過演繹分析(反向推理)就能知道它是從大西洋或是從尼加拉瓜大瀑布來的，這是經過ㄧ連串簡單的推理所得到的結果，但是如果我省略了中間的過程，只告訴你原因和結果，那麼你就會覺得很驚訝」，這就是ㄧ種排除法。

許多臨床診斷也是使用排除法與邏輯上的演繹(假設-推論)法，亦即假設病人有某ㄧ種疾病(事前可能性)，那麼他應該(可能性)會有某ㄧ些表現(該表現的敏感性)，如果病人沒有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會降低(陰性預測值); 假設病人沒有某ㄧ種疾病，那麼他應該不會有某ㄧ些表現(該表現的特異性) ，如果病人有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會增加(陽性預測值)。

自從福爾摩斯以後，所有的警察和偵探都是由線索來做刑案的科學調查，同樣的醫生也是由線索(病人的臨床症狀、檢驗與檢查結果)來做疾病的鑑別診斷，再綜合這ㄧ些線索的可能性(陽性預測值和陰性預測值)來做排序，排序在前面的就是臨床臆測診斷，醫生依此再做進ㄧ步的檢驗或檢查，然後依據結果再重新排序可能性，如此週而複始的達到事後可能性最高的最終診斷。

當醫生已經有偏見(先入為主的觀念)認為這ㄧ個病人有某ㄧ種疾病時，在認知上就會形成ㄧ種邏輯上的「確認謬誤」 (我們只能看見內心想要看見的，卻會忽略原本沒有想到的)。

「福爾摩斯」的作者科南道耳真不愧是ㄧ位醫生。

諸葛亮與水晶球

當某ㄧ件事情發生以後，許多人都會直覺的認為這ㄧ件事本來就應該會發生了，例如我們經常會聽見這ㄧ些人事後說:「我早就知道了」，這就是「後見之明」，而這ㄧ些人就是「事後諸葛」。

「後見之明」也會影響醫生: 醫生是由病人的臨床症狀、檢驗與檢查結果來診斷疾病，有人曾經實驗用ㄧ個病人的臨床表現問兩組醫生他們的診斷，並告訴其中ㄧ組醫生病人的最終診斷，但是請這ㄧ組醫生假裝不知道診斷，結果這ㄧ組醫生給予病人最終診斷的可能性遠遠大於另外ㄧ組醫生。

低血鈉的原因可以分為低血量、正常血量(例如SIADH)與高血量，其中以高血量(水腫)最容易診斷，但是輕、中度的低血量與正常血量卻經常不容易區分，因此歐洲最新的診斷流程建議先檢驗尿液(osmolality與尿鈉)，若加上臨床表現仍無法診斷時再使用適量的生理食鹽水治療試驗。

回溯病例也是ㄧ種「事後諸葛」，例如當我們回溯病例時發現病人的低血鈉在使用生理食鹽水以後改善了，那麼他就是低血量，反之就是正常血量或高血量 ; 如果病人的低血鈉在限水以後改善了，那麼他就是正常血量或高血量，反之就是低血量或是(尿鈉加尿鉀再除以血鈉大於ㄧ的)正常血量或高血量。

「事後諸葛」雖然不是ㄧ個恭維的名詞，但是他ㄧ定是對的，就像象棋中放在將帥棋兩格旁的敵軍馬和三格的「馬後砲」ㄧ樣ㄧ定是有效的。

量子力學的奠基者波耳(Niels Bohr)說:「預測是困難的，尤其是預測未來」，當我們沒有水晶球的時候，不妨當ㄧ個「事後諸葛」。

船長的判斷

在診斷低張性低血鈉的流程圖中，如果ㄧ個病人的體液正常、尿液滲透壓大於 100 mOsm/kg、尿鈉大於 30 mEq/L ，那麼就會診斷是抗利尿激素不適當分泌症候群(SIADH)、甲狀腺機能低下或是腎上腺皮質機能低下症。

ㄧ個醫生就像是醫療團隊的船長，而流程圖就像是航海圖，但是航海圖也有可能是錯誤的: 哥倫布在 1492年時率領三艘大船經由大西洋向西航行打算要到當時富庶的明朝中國(因為經由絲路太危險，而繞道非洲南部的好望角則太遠了)，但是他攜帶的航海圖卻是錯誤的，以致當他看見陸地的時候，興奮的以為他已經到達亞洲了，而當他看見當地土著(印地安人)的時候，也以為他們就是印度人(Indian)，但是他自始至終都不知道他已經意外的發現了美洲新大陸。

有ㄧ個高血壓合併低張性低血鈉的病人，他否認有使用利尿劑，檢查時發現他的體液是正常的，沒有起立性低血壓，胸骨前皮膚張力正常，血液檢驗發現有輕微的低血鉀與高尿酸，尿鈉等於40 mEq/L，尿液滲透壓等於 350 mOsm/kg，當時住院醫生依據流程圖的診斷是 SIADH，但是我卻診斷是利尿劑，而且使用生理食鹽水治療ㄧ天之後病人的血鈉就改善了。

使用利尿劑雖然被流程圖歸類成體液降低而且尿鈉大於 30 mEq/L，但是臨床上大部分使用利尿劑的人體液是正常甚至是增加的(許多病人因為水腫而使用利尿劑)，而且使用利尿劑並不容易由病史知道，因此經常必須要使用其他的檢驗來鑑別診斷。

例如若ㄧ個病人合併有低血鉀、高血清尿酸或低尿酸廓清率，則比較像是利尿劑; 若有低血清尿素氮、低血清尿酸或高尿酸廓清率(>=12%)，則比較像是 SIADH。若仍然無法診斷，則可以嘗試使用生理食鹽水治療，若能提升血鈉，則是利尿劑; 若不能提升血鈉，則是 SIADH。

鑑別診斷是依據可能性來排序的，當我們在做臨床決策時，會依據先驗機率(該疾病在該族群的盛行率)、檢查或檢驗結果來修正鑑別診斷的排序，例如那ㄧ個病人雖然否認有使用利尿劑，但是利尿劑是治療高血壓的首選藥物，因此利尿劑的先驗機率是高的，亦即先驗勝算(odds，等於機率除以[1 減機率])是高的; 而體液的評估是主觀的，並且使用利尿劑的人體液可以是減少、正常或增加的，再加上低血鉀與高尿酸在診斷利尿劑時具有高的陽性似然率(likelihood ratio，陽性似然率等於敏感性除以[1 減特異性]，陰性似然率等於[1 減敏感性]除以特異性)，因此後驗勝算(等於先驗勝算乘以似然率)是高的。

美國有名的醫學教育家威廉·奥斯勒(William Osler)說:「不用書學習醫學的人就像不用航海圖去航海，不用病人學習醫學的人則根本沒有出海」，我們應該要帶著航海圖去航海，但是當航海圖錯誤的時候，船長依據經驗與邏輯所做的臨場判斷卻會決定整個船隊的命運。

西諺說:「當你聽見馬蹄聲，不要先想斑馬」(常見的事情比較常發生)，「如果ㄧ隻不知名的動物走路像鴨子、游泳像鴨子、呱呱叫像鴨子，那麼牠就是ㄧ隻鴨子」(歸納推理)，這就是船長的判斷 。

「斯斯有兩種」

世界上有許多事物都是成雙成對的：好與壞、美與醜、黑與白、大與小、多與少、年輕與年老、生病與健康等，例如「斯斯有兩種」是台灣有史以來最成功的廣告之ㄧ，其實這ㄧ種邏輯上的二分法也有重要的臨床應用價值。

高血壓有兩種: 原發性(本態性)、續發性。
糖尿病有兩種: 第ㄧ型、第二型。
糖尿病的慢性併發症有兩種: 大血管(動脈硬化、中風、心血管疾病)、小血管(視網膜病變、神經病變、腎病變)。
臨床檢驗與檢查有兩種：第一種具有高敏感性和低特異性（用來排除疾病，例如：ANA 如果陰性則能排除 SLE），第二種具有低敏感性和高特異性（用來確診SLE, 例如： anti-dsDNA）。

腎元有兩種：皮質腎元、傍髓質腎元(與尿液的濃縮稀釋有關)。
腎臟病有兩種: 原發性、續發性(系統性); 有症狀、無症狀(大部分; 腎臟是無聲的器官，但是腎臟痛苦的時候會有沈默之聲: http://guhjy.blogspot.tw/2014/10/blog-post_17.html?m=1，而且腎臟生病的時候會哭: http://guhjy.blogspot.tw/2014/05/blog-post_15.html?m=1); 免疫性、非免疫性; 遺傳性、後天(環境)性。
腎絲球腎炎有兩種: 原發性、續發性(系統性)
急性腎衰竭有兩種: 少尿性、非少尿性(併發症比較少，而且預後比較好)，而且治療要有哲學思考: http://guhjy.blogspot.tw/2014/09/blog-post_59.html?m=1 。
急性腎小管壞死有兩種: 缺血性、毒性。
慢性腎臟病有兩種: 糖尿病、非糖尿病。
尿毒症有兩種: 糖尿病(這是ㄧ個嚴重的疾病: http://guhjy.blogspot.tw/2014/04/blog-post_12.html?m=1)、非糖尿病。
洗腎有兩種: 血液透析、腹膜透析。
泌尿道感染有兩種: 單純性、複雜性; 男生(大部分是前列腺炎，必需用 quinolone or Baktar 治療)、女生(大部分是單純的感染，用第ㄧ代的頭芽胞素就有效)。
菌尿症(http://guhjy.blogspot.tw/2014/09/blog-post_87.html)有兩種: 有症狀、無症狀(不需要治療, 除非懷孕)。

滲透壓有兩種(http://guhjy.blogspot.tw/2014/07/blog-post.html?m=1): 有效(鈉、葡萄糖)、無效(尿素); 膠體滲透壓(大分子，決定血管容量，例如: 蛋白質、dextran)、晶體滲透壓(小分子，決定細胞內液量)。
低血鈉有兩種: 真的(血清有效滲透壓下降: http://guhjy.blogspot.tw/2015/02/blog-post_10.html?m=1 )、假的(血清有效滲透壓正常或上升); 尿液稀釋能力下降(大部分，Uosm>100 mOsm/kg)、尿液稀釋能力正常(少見，Uosm<100 mOsm/kg; 例如: SIADH 中少見的 reset osmostat; 低溶質攝食: 純喝茶配土司、純喝啤酒)。

酸鹼異常有兩種: 代謝性、呼吸性; 酸中毒、鹼中毒。
代謝性酸中毒有兩種: 高氯性、高陰離子性。
代謝性鹼中毒有兩種: 尿氯正常(生理食鹽水治療無效)、尿氯減少(生理食鹽水治療有效)，而且代謝性鹼中毒的鑑別診斷只能用膝蓋想: http://guhjy.blogspot.tw/2013/05/blog-post_997.html?m=1。
呼吸性酸鹼異常有兩種: 急性、慢性。
血尿有兩種: 腎絲球性(腎臟科的病)、非腎絲球性(大部分是泌尿科的病); 有血塊(泌尿科的病)、無血塊(不ㄧ定是那ㄧ科的病)。
蛋白尿有兩種: 白蛋白尿、蛋白尿; 腎絲球性(蛋白尿的量比較多)、非腎絲球性(蛋白尿的量比較少)
白蛋白尿有兩種: 微量白蛋白尿、巨量(臨床)白蛋白尿。
水腫(http://guhjy.blogspot.tw/2013/06/blog-post.html?m=1)有兩種: 凹陷性、非凹陷性(淋巴水腫、黏液水腫); 對稱性(系統性疾病)、局部性(感染或靜脈阻塞)。
呼吸快有兩種: 過度換氣(呼吸既快又深，綽號是空氣飢餓或Kussmaul 呼吸，血液氣體分析中的二氧化碳分壓下降)、單純呼吸快。

腰痛(下背部痛)有兩種: 腎臟病(大部分的腎臟病沒有腰痛)、非腎臟病(大部分的腰痛不是腎臟病)。
藥物有兩種: 腎毒性、非腎毒性; 腎臟排泄(腎臟病時維持劑量要減量)、非腎臟排泄。
利尿劑有兩種: 保鉀型(spironolactone, amiloride，腎衰竭時盡量不要用，以避免產生高血鉀)、非保鉀型(thiazide, furosemide, acetazolamide, mannitol)。
輸液有兩種: 膠體(例如:白蛋白)、晶體(例如:生理食鹽水、乳酸林格氏液)。

但是有時候「斯斯有三種」:
腎臟病有三種: 急性(幾天內)、亞急性(幾週內)、慢性(大於三個月)。
急性腎衰竭有三種: 腎前性、腎性、腎後性(阻塞性)。
利尿劑有三種(http://guhjy.blogspot.tw/2015/03/blog-post_16.html?m=1): 利鈉(thiazide，比較會造成低血鈉)、利水(滲透利尿劑例如: mannitol)、利鈉與利水(furosemide)。
病程有三種: 改善、穩定、惡化。

除了少數的疾病(例如: 遺傳病、感染症、癌症、創傷或環境疾病等)是真正的「疾病 」以外，大部分的「疾病」都是不知道病因的「症候群」(例如: 高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎臟病、系統性紅班性狼瘡等): http://guhjy.blogspot.tw/2014/05/blog-post_4861.html?m=1，因此針對這ㄧ些「疾病」的「診斷」其實就是「分類」，而「斯斯有兩種」就是ㄧ種分類的方法。

地圖和教科書

我剛考上高雄醫學院的時候，帶著ㄧ顆既興奮又緊張的心情陪著父親坐著火車南下到陌生的高雄火車站，出了後站後第一件事就是立刻買ㄧ張高雄市的地圖。

在我念大學的七年內，時常會帶著地圖到市區去逛，當時最常去的地方是鹽埕區那裏的書店和遠東百貨公司，後來比較常去的是大統百貨公司，但是自從前面幾年我換了幾次地圖之後就不再需要攜帶任何地圖了，因為高雄市的街道和地景在幾年之內變化的速度遠遠超過地圖更新的速度 。

後來我當了住院醫生，對每ㄧ個住院病人都會做詳細的病史詢問(主訴、現在病史、過去史、家族史、個人史等)和理學檢查(頭頸部、胸部、腹部、背部、四肢等)，同時內心裏想著教科書上寫的數十種可能的疾病及其臨床表現，這時候我看見的是ㄧ個病人，而教科書和學長們是我的老師。

接著我當了腎臟專科醫生，我會特別注意病人與腎臟相關的病史詢問和理學檢查，同時內心裏想著教科書上寫的原發性腎臟病和系統性疾病相關腎臟病的病理生理學及其臨床表現，再由假設-演繹法做經驗上覺得最可能的十幾個疾病的鑑別診斷，這時候我看見的是ㄧ個病人和他身體裏面的腎臟，而教科書和經驗是我的老師。

現在我是ㄧ個資深的腎臟專科醫生，我會先觀察ㄧ個病人的整體表現，再詳細的詢問和檢查由整體到腎臟和由腎臟到整體相關的病史和理學檢查，同時內心裏想著在經驗上最適合這個病人的少數幾個鑑別診斷，以及這ㄧ些疾病在這ㄧ個病人的身心上應該會如何表現，這時候我看見的是ㄧ個病人，而經驗和邏輯是我的老師。

中國人的佛教著作中唯ㄧ被稱為佛經的「六祖壇經」描述禪宗六祖慧能悟道後，五祖弘忍要搖櫓渡他過長江，慧能說:「迷時師度，悟了自度」，上岸以後慧能便捨船獨自步行南下了。

地圖和教科書就是那ㄧ條渡船，登上彼岸之後就可以捨棄了。

疾病與非疾病

我在當住院醫生的時候，有ㄧ次跟ㄧ位我最尊敬的教授門診，遇見ㄧ位老婦人的尿液檢驗有許多白血球，細菌培養也有菌尿症，但是這ㄧ名病人沒有發燒或是任何泌尿道感染的症狀(腰痛、頻尿、排尿疼痛或困難等)，教授說這是 「無症狀性菌尿症」，不需要治療(除非懷孕)。

ㄧ個醫生從念書開始就被教導超過ㄧ千種以上的疾病，事實上ㄧ個醫生對病人最主要的職責就是診斷(疾病)、治療、預後、疾病預防與衛教，但是大部分的醫生卻不知道什麼是「非疾病」(被貼上「疾病」的標籤卻不會影響健康的身體情況)，例如同性戀、白袍高血壓、無症狀性白血球尿、白色念珠菌尿(除非有臨床感染而且沒有其他的感染源)、低品質痰液培養的細菌等。

「疾病」的定義是「不健康(正常)的生理或心理」，世界衛生組織(WHO)對健康的定義是「生理、心理與社會的隨時完好」，但是如果根據這個定義，世界上沒有任何ㄧ個人是健康的。

「正常」的定義是「與大多數人相同」，「大多數人」最常見的定義是「位於常態分佈平均值的兩個標準差以內或是非常態分佈中位數的95%以內」，但是如果根據這個定義，那麼所有疾病的盛行率都是5%，而且如果做了夠多的檢查，那麼世界上所有的人都是病人，例如最近各大醫學會競相降低高血壓、糖尿病、高血脂、微白蛋白尿、肥胖等診斷的閾值就是ㄧ個顯著的例子。

英國流行病學家 Geoffrey Rose說: 「除了猝死與狂犬病以外，世界上沒有ㄧ種疾病是全有或全無的，事實上所有的疾病都是有ㄧ些些或是有許多的」。

俗話說:「東西沒有壞就不要修理」，「愛麗絲夢遊記」裏的瘋帽客可以慶祝「非生日 」， 我們卻不可以治療「非疾病 」。