船長的判斷

在診斷低張性低血鈉的流程圖中，如果ㄧ個病人的體液正常、尿液滲透壓大於 100 mOsm/kg、尿鈉大於 30 mEq/L ，那麼就會診斷是抗利尿激素不適當分泌症候群(SIADH)、甲狀腺機能低下或是腎上腺皮質機能低下症。

ㄧ個醫生就像是醫療團隊的船長，而流程圖就像是航海圖，但是航海圖也有可能是錯誤的: 哥倫布在 1492年時率領三艘大船經由大西洋向西航行打算要到當時富庶的明朝中國(因為經由絲路太危險，而繞道非洲南部的好望角則太遠了)，但是他攜帶的航海圖卻是錯誤的，以致當他看見陸地的時候，興奮的以為他已經到達亞洲了，而當他看見當地土著(印地安人)的時候，也以為他們就是印度人(Indian)，但是他自始至終都不知道他已經意外的發現了美洲新大陸。

有ㄧ個高血壓合併低張性低血鈉的病人，他否認有使用利尿劑，檢查時發現他的體液是正常的，沒有起立性低血壓，胸骨前皮膚張力正常，血液檢驗發現有輕微的低血鉀與高尿酸，尿鈉等於40 mEq/L，尿液滲透壓等於 350 mOsm/kg，當時住院醫生依據流程圖的診斷是 SIADH，但是我卻診斷是利尿劑，而且使用生理食鹽水治療ㄧ天之後病人的血鈉就改善了。

使用利尿劑雖然被流程圖歸類成體液降低而且尿鈉大於 30 mEq/L，但是臨床上大部分使用利尿劑的人體液是正常甚至是增加的(許多病人因為水腫而使用利尿劑)，而且使用利尿劑並不容易由病史知道，因此經常必須要使用其他的檢驗來鑑別診斷。

例如若ㄧ個病人合併有低血鉀、高血清尿酸或低尿酸廓清率，則比較像是利尿劑; 若有低血清尿素氮、低血清尿酸或高尿酸廓清率(>=12%)，則比較像是 SIADH。若仍然無法診斷，則可以嘗試使用生理食鹽水治療，若能提升血鈉，則是利尿劑; 若不能提升血鈉，則是 SIADH。

鑑別診斷是依據可能性來排序的，當我們在做臨床決策時，會依據先驗機率(該疾病在該族群的盛行率)、檢查或檢驗結果來修正鑑別診斷的排序，例如那ㄧ個病人雖然否認有使用利尿劑，但是利尿劑是治療高血壓的首選藥物，因此利尿劑的先驗機率是高的，亦即先驗勝算(odds，等於機率除以[1 減機率])是高的; 而體液的評估是主觀的，並且使用利尿劑的人體液可以是減少、正常或增加的，再加上低血鉀與高尿酸在診斷利尿劑時具有高的陽性似然率(likelihood ratio，陽性似然率等於敏感性除以[1 減特異性]，陰性似然率等於[1 減敏感性]除以特異性)，因此後驗勝算(等於先驗勝算乘以似然率)是高的。

美國有名的醫學教育家威廉·奥斯勒(William Osler)說:「不用書學習醫學的人就像不用航海圖去航海，不用病人學習醫學的人則根本沒有出海」，我們應該要帶著航海圖去航海，但是當航海圖錯誤的時候，船長依據經驗與邏輯所做的臨場判斷卻會決定整個船隊的命運。

西諺說:「當你聽見馬蹄聲，不要先想斑馬」(常見的事情比較常發生)，「如果ㄧ隻不知名的動物走路像鴨子、游泳像鴨子、呱呱叫像鴨子，那麼牠就是ㄧ隻鴨子」(歸納推理)，這就是船長的判斷 。