ADH 只是一個字

「人生是ㄧ連串的抉擇」（希拉蕊.柯林頓），例如：「林中有兩條岔路，我選了一條人跡罕見的路，從此決定我人生的不同」（羅伯特·佛洛斯特：「未擇之路」）。

我們的身體也是一樣，包括抗利尿激素（ADH）的分泌。ADH 是由下視丘製造，運送到腦下垂體後葉分泌，讓集尿小管吸收水（V2 受器）維持血量和血漿滲透壓，以及讓動脈收縮（V1 受器）維持血壓。ADH 的分泌是受到下列因素的刺激：血漿滲透壓、低血壓（低血量）、交感神經、血管收縮素 II。

在正常情形下，血漿滲透壓（280-300 mmHg）是控制 ADH 分泌最重要的因素： 高血漿滲透壓會刺激 ADH 分泌，低血漿滲透壓會抑制 ADH 分泌（甚至不分泌）。例如：喝水會降低血漿滲透壓而抑制 ADH 分泌。但是 ADH 的半衰期只有 15-30 分鐘，因此在喝水 1-2 小時（四個半衰期）以後尿量才會增加。

高壓受器位於主動脈弓、頸動脈竇、腎臟入球小動脈上，低血壓會促進 ADH 分泌。低壓受器（血液容量受器，靜脈壓大約 60 mmHg）位於大靜脈、心房、心室、肺動脈，10% 以上的血量下降會刺激 ADH 分泌。

低血鈉時會有低血漿滲透壓，但是 ADH 仍然繼續分泌（非滲透壓性 ADH 分泌，可能與交感神經興奮、血管收縮素 II 增加有關）。第一個原因是低血量：ADH 適當分泌，第二個原因是 SIADH：ADH 不適當分泌，第三個原因是低有效血量（心衰竭、肝硬化、某些腎病症候群）：ADH 適當分泌。可見在低血量和低有效血量時，我們的身體會犧牲血漿滲透壓來換取血量和血壓的正常，因為血量和血壓比血漿滲透壓更重要。

「聖經」說亞當與夏娃選擇了偷吃智慧樹的果實。「駭客任務」中的尼歐選擇一探母體的本質，吞下了藍色的藥丸；電腦人史密斯問：「為何你明知要輸，還堅持抵抗？」「因為這是我自己的選擇」；尼歐問：「那麼我究竟該怎麼做？」「認識你自己」祭師說。最後造物主給尼歐兩個選擇，一個是救崔妮蒂，一個是回到錫安城，結果他選擇回到崔妮蒂還沒被殺的時空救了她。

「愛只是一個字，重要的是它的內涵」（「駭客任務」）：ADH 只是一個字，重要的是它的內涵。

一千種聲音

我在當完內科住院醫師以後，發現低血鈉是最常見的離子異常，但是令人驚訝的是高血鈉卻很少見。

我曾經努力尋覓這個問題的答案卻找不到。但是從實習醫生、住院醫師到主治醫師的漫長歲月中，我仍然學習到了幾件事。

第一件事是血鈉濃度是一個比值：身體總鈉（加鉀）量除以身體總水量。當這個比值上升時就是高血鈉。高血鈉的鑑別診斷是看血量及尿鈉：低血量時水流失大於鈉流失、血量正常時只有水流失、血量上升時水過量小於鈉過量。高血鈉的機轉是水流失、鈉過量、水喝太少、尿液無法濃縮。

第二件事是尿液濃縮的機轉是腎絲球過濾率（GFR）、高張的腎髓質（有兩個原因：亨利氏環粗上行支吸鈉不吸水、尿素再循環）、抗利尿激素（ADH）讓集尿小管吸收水。尿液無法濃縮的原因是 GFR 下降、利尿劑（furosemide、滲透利尿）、ADH 下降、腎髓質疾病等。

第三件事是ㄧ個人每天平均吃 600 mOsm 的溶質，等張尿（尿液滲透壓 300 mOsm/kg) 時，每ㄧ天可以排泄 2 公升（600/300）的尿 。

第四件事是高血鈉的防衛機轉有兩個：第ㄧ個是高血漿滲透壓會刺激下視丘的口渴中樞而促進喝水，這ㄧ個機轉比較重要，因為喝水是沒有上限的。第二個是高血漿滲透壓會促進 ADH 分泌，造成尿液濃縮，但是尿液最濃縮（1200 mOsm/kg）時，腎臟每ㄧ天最多只能多吸收 1.5 公升（600/1200 - 600/300）的水。

第五件事是明顯的高血鈉只會出現在不能喝水或是口渴中樞異常的病人：意識障礙、腦部疾病、下視丘疾病、腦下垂體疾病、嚴重疾病（例如：敗血症）、嬰幼兒等。

每一個人口渴時都會喝水（「古舟子詠」：「水！到處都是水！」），我們以為喝水是理所當然的，那是因為我們還沒有開悟。

「流浪者之歌」描述一位婆羅門之子悉達多（Siddhartha，梵語的意思是：已獲得尋求之物）尋求開悟的故事，他最後發現真理不可能由別人（包括老師，甚至佛陀）教導。他說：「即使會重蹈所有的錯誤與悲劇，不論痛苦、絕望、還是快樂，我都要自己親自走過，我要走自己的路。真理不在固定的地方，真理不是知識，是經驗，而真理永遠在遠方，也在我們自身」。

當一個醫生就像一個尋求開悟的過程：我們不斷地求道，也不斷地跌倒、受傷、進步、昇華，就像悉達多一樣。但是「知識能教，智慧卻不能」（赫曼.赫塞)；醫學的父親是科學，母親是藝術，但是「藝術不能學習，只能靠修行」（雕塑家朱銘）。

那麼那位年輕住院醫師的問題是否已經找到答案了呢？「我的內心在呼喚著，見證這個讓心靈悸動的夢。人總是不停地犯錯，而他們只會記得那時天空的湛藍。雖然看不見前路的盡頭，這雙手仍舊擁抱光明。無論何時都要繪畫出夢的色彩，就算是在封鎖的回憶裏，仍然還有無法忘記的細語。從此我不再尋覓海洋的另一邊，閃耀的一切總是在我身邊，因為我在內心深處找到了」（「神隱少女《千與千尋》」）。

「悉達多全神貫注地聽著河水，聽著那含有一千種聲音的歌。他不聽悲哀或笑聲，也不把他的靈魂枷鎖在任何一個特別的聲音中，他是在聽所有的聲音」（「流浪者之歌」）。

或許高血鈉的秘密就藏在河水的一千種聲音裏面。

「一點點鄉村樂，一點點搖滾樂」

有一名病人因為嚴重嘔吐及起立性頭暈而入院，血鈉 136 mEq/L，血鉀 3.6 mEq/L，檢驗有代謝性鹼中毒，尿鈉 25 mEq/L，尿氯 11 mEq/L，住院醫師覺得很困惑。

他說：「教科書說血鈉小於 135 mEq/L 稱為低血鈉，血鉀小於 3.5 mEq/L 稱為低血鉀，尿氯小於 10 mEq/L 代表生理鹽水治療有效，那麼這位病人是否有低血鈉、低血鉀，以及生理鹽水治療是否有效呢？」我說：「如果是考試，那麼答案全部是否定的；如果是病人，那麼答案全部是肯定的。教科書沒有錯，病人更不可能錯，錯的是你的推理」。

邏輯教我們凡事只有兩種可能性：是與非、黑與白，以及「斯斯有兩種」（廣告）。教科書是黑白（明確）的，現實世界卻是彩色（模糊、或然率）的：很熱、有一點熱；很冷、有一點冷。血鈉 136 mEq/L 跟 134 mEq/L、血鉀 3.6 mEq/L 跟 3.4 mEq/L、尿氯 11 mEq/L 跟 9 mEq/L 的相差其實是在檢驗的誤差範圍內。

美國的拉特飛‧扎德於 1965 年創立了「模糊理論」（他說：「我的水晶球是模糊的」），如今應用在傻瓜相機的自動對焦裝置、洗衣機的流水量控制器、冷氣機的溫度調節、地下鐵的全自動駕駛系統、氣象預報、客戶喜好的預測、垃圾電子郵件的篩選、人工智慧、醫學診斷等領域。難怪（與牛頓同時發明微積分的）萊布尼茨說：「大自然不喜歡跳躍」。

代謝性鹼中毒時，血液重碳酸增加，超過腎小管（近端吸收 85%，亨利氏環粗上行支吸收 10%，集尿小管吸收 4%）的吸收能力，腎小管管腔中的重碳酸（帶負電）抑制了鈉（帶正電）的吸收，但是尿氯（帶負電）不受影響，因此低血量只能用尿氯評估。尿氯小於 10-25 mEq/L 代表生理鹽水治療有效，尿氯大於 25-40 mEq/L 代表無效。

在其他的情形下，尿鈉 < 10-25 mEq/L 代表有效血液容量（動脈血液容量）不足。例外：利尿劑、極度低鹽（每天小於 1-2 公克）飲食、腎臟病（急性腎絲球腎炎、急性腎間質腎炎、嚴重慢性腎臟病、兩側腎動脈狹窄）、敗血症、泌尿道阻塞、肌紅素尿、血紅素尿、藥物（X 光對比劑、 CNI）、移植腎的急性排斥。

「我帶有一些鄉村音樂的氣習，而我有一點點的搖滾味，我不知道這樣是好還是不好，但我知道我很喜歡這樣」（奧斯蒙兄妹：「一點點鄉村樂，一點點搖滾樂」）。

「南朝四百八十寺，多少樓台煙雨中」（杜牧）和「霧來了，踏著小貓的碎步。他弓起腰蹲著，靜靜地俯視海灣和城市，又往前方飄遠」（美國詩人卡爾·桑德堡的詩，馮至譯）令人想起美麗的風景，因為模糊是美麗的。

醫學診斷是模糊的，就像是戴著面紗的阿拉伯女人和白居易「琵琶行」中「猶抱琵琶半遮面」的歌女一樣。

「再見阿郎」

電影「再見阿郎」描述南台灣一個女子樂隊老闆娘的侄子阿郎，長得英俊瀟灑，卻不務正業。

美麗的女子隊員桂枝與他相戀、結婚生子以後，阿郎卻棄家離子了。後來阿郎當了一個在縱貫線上賭命運豬的貨車司機，最後死於一場與火車搶快的車禍。阿郎的悲劇是「離子」異常的結果，可惜的是沒有人能及時介入阿郎的「離子」異常。

離子（鈉、鉀、鈣、磷、鎂）異常也是臨床上常見的情形，其中最常見的是低血鈉，其次是低血鉀。可惜的是離子異常的症狀是非特異性的，因此醫生必須要有高度的警覺性才能及時診斷和介入治療。

離子異常很少是單一的離子問題，而是許多離子同時出現異常。例如：慢性腎臟病（CKD）可能會造成低血鈉、高血鉀、低血鈣、高血磷、高血鎂、低血鎂；腎小管酸血症（RTA）可能會造成低血鈉、低血鉀、低血鈣（dRTA）、低血磷（pRTA）、低血鎂；嘔吐/腹瀉可能會造成低血鈉、低血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂等。

另外利尿劑可能會造成低血鈉、低血鉀、高血鈣（thiazide）、低血鈣（furosemide）、低血磷、低血鎂；PPI 可能會造成低血鎂、低血鉀、低血鈉；維生素丁缺乏可能會造成低血鈣、低血磷；酒精中毒可能會造成低血鈉、低血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂等。

此外離子也會互相影響，例如：低血鉀可能會造成低血磷；高血磷可能會造成低血鈣；高血鈣、低血磷、SIADH（低血鈉）可能會造成低血鎂；低血鎂可能會造成低血鉀、低血鈣、低血磷等。

由此可見眾多離子之間具有錯綜複雜的關係，而且牽一髮而動全身。因此在適當的臨床情境下，我們只有同時檢驗鈉、鉀、鈣、磷、鎂，才能診斷及治療其中任何一種離子異常，否則最壞的結局可能是像「再見阿郎」的結局一樣：死亡。

阿郎的心情是「浪子的心情，親像天頂閃爍的流星；浪子的運命，親像鼎底螞蟻的心裡，...我嘛是想要重新來做起，誰人會了解，誰人來安慰，我心內的稀微」（「浪子的心情」）。了解阿郎異常離子行為最好的方法是擁有高度的警覺性，診斷離子異常最好的方法亦然。

以後針對類似阿郎的高危險群病人，我們只有同時檢驗鈉、鉀、鈣、磷、鎂，才能挽救他的性命。

「大意失荊州」

春秋時周幽王爲博褒姒一笑，點燃烽火（代表軍情緊急）戲弄諸侯，結果國破家亡；三國時關羽「大意失荊州」的關鍵之一則是江東的呂蒙襲取了烽火台。疾病時產生的症狀就像烽火一樣，我們應該要治療疾病，而不是撲滅烽火。

地球上的生活是規律的：有白天和黑夜。在我們的身體裡也有一個鐘，決定著每一個器官和組織的生活規律。例如：血壓、腎絲球過濾率（GFR）、尿鈉在晚上時都會下降，尿量也會下降（因為抗利尿激素《ADH》的分泌上升），因此正常人能一夜好眠。但是教科書上的「正常人」是指西洋的白種人、年輕人或是中年人，並不包括老人。

夜尿是造成失眠及生活品質下降的一個重要原因，也會造成老人的跌倒。夜尿的定義是睡覺以後必須要起來解尿至少一次，其在老人的盛行率高達 50-80%。

夜尿如果合併有下泌尿道症狀（LUTS）：尿失禁、急尿、頻尿、尿流細弱、尿流間斷或分叉、尿床、排尿困難、排尿疼痛、餘尿感、反覆泌尿道感染等，那麼可能是膀胱功能異常，例如：攝護腺肥大（BPH，50 歲以上的男性盛行率是 50%）、膀胱過動、泌尿道感染、膀胱結石或腫瘤等，其治療是 α 受器阻斷劑、5-α 還原酶抑制劑、抗膽鹼藥物等。

如果沒有 LUTS，那麼可能是年老、糖尿病、水腫性疾病（心衰竭、腎絲球腎炎、肝硬化）、嚴重慢性腎臟病（CKD）、藥物（利尿劑、酒精、咖啡、鈣離子阻斷劑、SSRI 等）、多尿症（尿崩症、低血鉀、高血鈣等）、阻塞性睡眠呼吸暫停、自律神經失調、失智症、巴金森氏症、過度喝水、夜間分泌 ADH 下降等。

有一名老歐吉桑有治療中的高血壓、糖尿病、BPH。他每天晚上有二次的夜尿，最近一個月則有四次的夜尿，醫師便開給他口服的 ADH，他的夜尿次數在一週以後變成二次。一個月之後他因為逐漸出現虛弱、食慾不振、頭痛、瞻妄等症狀而入院。

檢查發現他有第四期的 CKD（eGFR 28 mL/min/1.73 m²），血鈉濃度只有 115 mEq/L。他的症狀在停用 ADH 以及靜脈注射 3% 鹽水與 furosemide 一天之後就消失了，而血鈉也變成了 120 mEq/L，因此我們立刻停用了 3% 鹽水，三天後在他出院時的血鈉是 136 mEq/L。

低血鈉可能沒有明顯的症狀，但是急性（小於二天）或是嚴重的低血鈉比較會有症狀：虛弱、食慾不振、噁心、嘔吐、頭痛、意識不清、瞻妄、嗜睡、抽搐、癲癇、昏迷等。這些症狀並沒有特異性，因此我們在臨床上必須要有高度的警覺性。

ADH 的上升與下降讓正常人的尿液能濃縮與稀釋，但是嚴重 CKD 病人的尿液因為「溶質利尿（剩餘腎元過濾的溶質增加）」的關係，即使有正常的 ADH 分泌，尿液也無法濃縮或稀釋，此情形稱為「等張尿（尿液滲透壓等於血液滲透壓：300 mOsm/kg）」。

嚴重 CKD 病人的夜間分泌 ADH 是正常的，但是集尿小管對 ADH 的反應下降，因此會有夜尿（類似一種輕微的「腎性尿崩症」）。要注意的是尿量決定於 GFR 和腎小管的吸收（亦即尿液的濃縮或稀釋），雖然嚴重 CKD 病人的 GFR 下降，但是腎小管的吸收也下降，因此其一整天的尿量是正常的（除了洗腎前的末期腎病以外）。

Noctiva（ddAVP 噴鼻劑）在 2017 年被美國核准用來治療夜尿，其在使用後一週和一個月必須要檢驗血鈉，之後再根據臨床情形決定。其禁忌症是低血鈉、糖尿病、未控制的高血壓、CKD（eGFR < 50 mL/min/1.73 m²）、水腫性疾病、冠心症、過量喝水、使用藥物（利尿劑、類固醇）等。其造成低血鈉的機率是：血鈉小於 130 mEq/L （2%）、血鈉 130-134 mEq/L （10%），而危險因素是年紀大於 65 歲。

電影「沈默」描述日本德川幕府時代一位葡萄牙的傳教士被迫棄教的故事，然而無論他如何禱告，上帝對祂的信徒一直被屠殺的慘劇始終都是沈默的，他絕望地說：「我原本以為日本（「日升之國」）是一個光明的國家，但是現在我只看見黑暗」。

腎臟也是一個沈默的器官（大部分的 CKD 病人是沒有明顯症狀的），當她生病時，她用異常的血液肌酸酐、尿液（例如：蛋白尿、夜尿）來表現。因此夜尿就像是古代的烽火一樣：報告緊急軍情，何況本病人是一個可能罹患 CKD 的高危險族群（高血壓、糖尿病）。

夜尿是症狀而不是疾病，因此在治療夜尿之前，我們應該要先排除系統性疾病，才不會「大意失荊州」。

清水、血水、鹽水

我初中三年唸的是台中市的天主教學校衛道中學，每一年的聖誕夜，到了子夜時，我們都會列隊到類似老母雞的衛道聖堂望彌撒，看神父修士們祈禱，最後從神父手中領取聖餐（無酵餅和葡萄酒）：無酵餅代表耶穌的肉體，葡萄酒代表耶穌的寶血。

聖經敘述耶穌在被釘十字架的晚上與十二門徒共進最後的晚餐。席上耶穌把餅剝開說那是祂的身體，並說杯中的酒是祂的血。「基督的寶血如同無瑕疵、無玷污的羔羊之血」。

聖經也有敘述水和鹽的故事：在加利利的迦拿有娶親的筵席，耶穌叫佣人把缸倒滿了水，然後叫他們把水舀出來送給管筵席的，結果賓客們喝到的卻是上好的酒。「你們是地上的鹽。鹽如果失去了味道，還能用什麼來把它醃成鹹的呢？它再也沒有用處，只好被丟在外面，任人踐踏罷了」。

清水、血水、鹽水是維持生命的三根支柱。水太少會造成高血鈉、水太多會造成低血鈉；血太少會造成貧血和低血量，血太多會造成高血量和水腫；鹽太少會造成低血量和低血鈉，鹽太多會造成高血量、高血壓、水腫和高血鈉。水腫和高血壓都是腎絲球腎炎（GN）的重要症狀。

「斯斯有兩種」，GN 也有兩種：腎炎性和腎病性。腎炎性是血尿、高血壓、水腫、腎功能障礙；腎病性是蛋白尿、水腫。

腎炎性包括 A 型免疫球蛋白腎絲球腎炎（IgAN，世界上最常見的 GN，有一些病人也會有腎病性）、急性腎炎（例如：感染後 GN，包括 PSGN）、快速進行性腎炎（RPGN，包括 Goodpasture 症候群）、遺傳性腎炎（例如：Alport 症候群、薄 GBM 腎病、法布瑞氏症）等。

腎病性包括微小變化症（MCD）、局部節段性腎絲球硬化（FSGS）、膜性腎病 (MN）、糖尿病腎病變、混合性冷凝球蛋白血症（主要是 HCV 引起）、HIV 腎病等。

綜合性包括膜性增生性 GN （MPGN）、系統性紅斑性狼瘡（SLE）腎炎、間質性腎炎、慢性腎臟病（CKD）等。

血尿是指尿液沈渣裏每高倍視野(400倍)顯微鏡下大於 3 顆以上的紅血球，其原因除了流血性疾病以外，主要是泌尿科的疾病(泌尿道結石、感染、腫瘤、阻塞、創傷等)與腎臟科的疾病，其中泌尿科的疾病遠比腎臟科的疾病更多。

在邏輯上， 「若 p 則 q 」等價於「若非 q 則非 p」，但是「若 p 則 q」卻不能推論若非 p 則非 q：血尿若有紅血球圓柱體、大量的變形紅血球（大於 50%）、蛋白尿大於每天 1-2 公克，則是腎臟科的病；若無紅血球圓柱體、大量的變形紅血球、蛋白尿大於每天 1-2 公克，則不一定是哪一科的病。血尿若有疼痛、血塊、造成貧血，則是泌尿科的病；若無疼痛、血塊、造成貧血，則不一定是哪一科的病。要注意的是雖然腎絲球性血尿本身不會造成貧血，但是腎衰竭卻會。

水腫表示身體的鹽水（細胞外液量與身體總鈉量）增加，除了腎衰竭以外，全身性水腫最常見的原因是心衰竭、肝硬化與腎病症候群。單純的水太多並不會造成水腫（因為大部分的水會跑到佔身體總水量 2/3 的細胞內液），卻會造成低血鈉，例如：SIADH（治療是限水）。因此水腫的治療主要是限鹽，而不是限水（只有低血鈉的病人才需要限水）。

衛道小男生領聖餐三次以後，心裡就變得純淨了。「在清水裡泡三次，在血水裡浴三次，在鹽水裡煮三次，我們就會純淨得不能再純淨了」（托爾斯泰）。

當小醫生看了三個低（或高）血鈉的病人、三個高（或低）血量的病人、三個水腫（或低血量）的病人以後，心裡就變得純淨了。

「可愛的名字」

在床邊教學時，我經常會遇見學生在唸鹽水的代謝時哭泣，就像歌劇「弄臣」說的「我幾乎看到她的眼淚奪眶而出」一樣，因為它既抽象又複雜。

偏偏鹽水是維持體液平衡最重要的一環：腎血流量佔了心輸出量的 23%，血漿從腎絲球超過濾以後，腎小管吸收了絕大部份的鹽和水，並分泌一些溶質。吸收或分泌的機轉有主動運輸、續發性主動運輸和被動運輸。腎小管鈉的吸收大約 2/3 是主動運輸，1/3 是被動運輸。

主動運輸是需要能量（消耗氧氣）的運輸，事實上腎臟的氧氣消耗量佔了全身的 7%。腎臟的氧氣消耗量大部分用於鈉的主動吸收，例如：腎小管細胞底側膜上的 Na-K-ATPase 能把鉀打入細胞內，把鈉打出細胞外，因此細胞內有低的鈉和高的鉀濃度，細胞內低的鈉濃度能促進管腔膜上的鈉通道吸收鈉。另外還有集尿小管（CD）管腔膜上的 H-ATPase 分泌氫，H-K-ATPase 分泌氫及吸收鉀等。

續發性主動運輸是能量來自於其他地方的共運輸或是反運輸，主要的能量來源是 Na-K-ATPase，細胞內低的鈉濃度能促進管腔膜上的共運器或是反運器的運輸，例如：近端腎小管（PT）吸收 65% 的鈉，包括 SGLT 吸收鈉與葡萄糖，NHE 吸收鈉並分泌氫，NaPi2 吸收鈉與磷酸等。亨利氏環粗上行支（TAL）用 Na-K-2Cl 共運器（NKCC2）吸收 25% 的鈉，遠端腎小管（DCT）用 Na-Cl 共運器（NCC）吸收 5% 的鈉，DCT2 和 CD 用鈉通道（eNaC）吸收 3% 的鈉，剩下 98% 的鈉從尿液排泄。

被動運輸是不需要能量的運輸：「擴散作用」是溶質經由濃度-電位差梯度穿過半透膜。「滲透作用」是溶質不能穿過半透膜時，高溶質濃度那一邊會吸水。「溶劑牽拉作用」是滲透作用或是溶劑移動時會拉著溶質跑，例如：PT 的 S1 吸收鈉讓水由水通道進入細胞內，S2 及 S3 管腔中的氯、鉀、鈣、鎂就會被滲透作用造成的「溶劑牽拉作用」經由細胞旁路徑帶入旁腎小管微血管。

在慢性腎臟病病人的體液與電解質異常中，鹽水是最後才失去代償的一種，因為鹽水就是生命：「你們是地上的鹽」（聖經）。難怪富蘭克林說：「寧可多跟希臘的哲學家吃鹽，少跟義大利的弄臣吃那些甜言蜜語」。

如果你能記得腎小管中代謝鹽水時那些鈉運輸器「可愛的名字」（「弄臣」），那麼你會發現其實「腎臟是在製造哲學」（美國生理學家 Homer Smith）。

「讓它們美麗的東西」

每ㄧ個人口渴時都會喝水，我們以為這是理所當然的，那是因為我們看不見。

電影「賓漢」描述一個猶太王子賓漢淪落為奴隸要被遞解上船時，因為口渴而露出痛苦的表情，這時耶穌為他遞上一杯水；當耶穌背著沈重的十字架在路上往刑場行走時，輪到脫逃的賓漢為耶穌遞上一杯水。

「口渴中樞」位於前腦終板（lamina terminalis）附近的腦室周圍器官和下視丘的內側視前核（median preoptic nucleus）。下視丘位於腦的底部，在視交叉附近，連接第三腦室的兩側。腦室周圍器官（沒有血腦屏障，因此可以接受血液中的訊息例如：滲透壓、荷爾蒙等）包括：終板血管器（organum vasculosum lamina terminalis，位於第三腦室的吻側壁、視交叉之上）和穹隆下器（Subfornical organ，位於第三腦室，由終板的背部衍生而來，位於室間孔的融合處、兩側穹窿交界的腹側）。

當血液滲透壓（主要的原因是高血鈉）上升時，會刺激終板血管器和穹隆下器，讓內側視前核發出口渴的訊號（喝水之後血液滲透壓就會逐漸恢復正常），同時會刺激下視丘的視上核和室旁核製造抗利尿激素（ADH）並送到腦下垂體後葉分泌，讓腎臟的集尿小管吸收水。反之當血液滲透壓下降時則會抑制口渴和 ADH 的分泌。

當我們喝水時，喉嚨的運動（跟吃固體食物時的運動不一樣）會立刻讓內側視前核釋放抑制訊號抑制穹隆下器的刺激訊號，因此（在血液滲透壓恢復正常之前）抑制了口渴。只有口渴中樞異常（例如：意識障礙、中風）的人才會有高血鈉。不管是「口渴中樞」、滲透壓、或是 ADH，讓它們美麗的東西，是我們看不見的。

「不管是房子、星星、或是沙漠，讓它們美麗的東西，是我們看不見的」（「小王子」）。

「遙遠的地方」

電影「青青河畔草（鴿子飛處）」描述兩個孤兒被叔父虐待，便逃離英國要去找愛爾蘭的祖母，結果被叔父和警察追捕，一路上他們遇見了一個流浪的吉卜賽女郎好心收留，她用吉他深情地唱出「遙遠的地方」：「我看著雲朵緩緩飄過、鳥兒緩緩飛過，夢想著那遙遠的地方」。

每次當我問學生：「近端腎小管（PT）跟遠端腎小管（DCT）相比，哪一個比較靠近腎絲球？」的時候，幾乎每一個人都回答是 PT，其實真正的答案是 DCT。

PT 曲段在腎皮質，PT 直段在髓質進入亨利氏環，在髓質深部繞了一圈再上升到腎皮質，經過緻密斑（緊貼著腎絲球，與入球及出球小動脈共同形成「鄰腎小球器」，會分泌腎素），之後變成了 DCT，前半段是 DCT1，後半段是 DCT2，都在腎皮質。

DCT 經由鈉-氯共運器 NCC 吸收鈉和氯（佔腎絲球超過濾液的 5-10%），也經由鈉-氫交換器 NHE 吸收鈉並分泌酸。DCT 經由 TrpM6 吸收鎂。DCT 的基側膜上有表皮生長因子受器（EGFR），能促進 TrpM6 吸收鎂，因此 EGFR 抑制劑會造成低血鎂。在 PTH、維生素丁和其他因素的刺激下，DCT2 經由 TrpV5 及 calbindin 28K 吸收鈣。

DCT1 不能吸水（因此尿液稀釋），若有 ADH，則 DCT2 能吸水。DCT2 和集尿小管（CD） 都有主細胞（有 ADH 受器、醛固酮受器 MR、 ENaC）和閏細胞，二者合稱為「醛固酮敏感性遠端腎元（ASDN）」。在醛固酮刺激下，DCT2 經由 ENaC 吸收鈉，並經由 ROMK 分泌鉀。

抑制 NCC 的 thiazides 是最常用的利尿劑之一，它比 loop 利尿劑更容易造成低血鈉（因為它只抑制尿液的稀釋，但是 loop 利尿劑同時抑制尿液的濃縮和稀釋）。

第四型 RTA 是低醛固酮症或是 ASDN 對醛固酮有阻抗性。Liddle 症候群是 ASDN 遺傳性活化 ENaC，表面上礦物皮質素增多症是 ASDN  上的 MR 被 cortisol （因為缺乏 11 βHSD2 《遺傳性或是吃甘草》而不能被代謝成不能結合到 MR 的 cortisone）活化，第一型假性低醛固酮症是 ASDN 遺傳性缺乏 MR 或是 ENaC，第二型假性低醛固酮症（Gordon 症候群）是 ASDN 遺傳性 WNK/KLHL3/CUL3 不活化。

Gitelman 症候群是遺傳性缺乏 NCC，症狀類似 thiazides 的效果，有鹽分流失、低血鉀、代謝性鹼中毒、低血鎂、低尿鈣等。它與 Bartter 症候群的區別是年齡較大（年輕人或成人）、低血量較不明顯、低尿鈣、比較容易低血鎂。要注意的是遺傳性「遠端腎小管性酸血症」是 CD 的疾病，與 DCT 無關，雖然它的名字有「遠端腎小管」。

此外 ASDN 也是疾病的好發處：原發性醛固酮增多症是續發性高血壓常見的原因、續發性醛固酮增多症是水腫（心衰竭、肝硬化、腎病症候群）的併發症。

歐洲人稱東亞為「遠東」，例如：「黑鬚番」加拿大牧師馬偕的回憶錄「台灣遙寄」說：「那遙遠的福爾摩沙，是我堅心摯愛的所在。 在那裡，我曾度過最精華的歲月；在那裡，是我生活關注的中心。望著島上巍峨的高峰、深峻的山谷及海邊的波濤，令我心曠神怡。這二十三年來，我也喜愛島上的住民：那些深皮膚色的漢人、平埔蕃及原住民。為了服事那裡的人，即使賠上生命千百次，我也甘心樂意」，想不到遙遠的福爾摩沙變成了馬偕心中最近的地方。

「名字是什麼意思？玫瑰花如果不叫玫瑰，她還是一樣的香」(莎士比亞)：只要你有心，那麼「遠端腎小管」就不是一個「遙遠的地方」。

「一個蠢問題」

大多數絕食抗議的人都是只喝水而不吃東西，因為一個人如果不喝水，幾天內就會死亡，可見水對生命的重要性。

但是大部分的人似乎都忘記喝水是一件重要的事了：「那些人們都擠進特快車裏面，但是他們卻不知道自己在尋找什麼，他們就忙忙碌碌，來來回回繞圈子。...沙漠有個美麗的地方，藏著一口井，...井邊滑輪的歌聲似乎仍迴盪在水面上，太陽的光影在水上跳動著。...我把水桶提到小王子的嘴邊，他閉著眼睛喝水，就像享受慶祝的節日那樣的愉快」（「小王子」）

有一次我問一群醫學生：「一個人尿量的決定因素是什麼？」每一個人都異口同聲地說：「是喝水量！」，但是他們稚嫩的眼睛裏卻不經意地透露出「為什麼老師會問這樣一個蠢問題」的表情）。

與尿濃度有關的是下列的溶質：來自蛋白質的尿素、來自食鹽的鈉和氯、鉀。尿量的決定因素是溶質的攝取量和尿液的濃縮度（Uosm：60-1200 mOsm/kg），正常人喝水時尿濃度會下降（亦即尿液稀釋），不喝水時尿濃度會上升（亦即尿液濃縮），因此正常人的尿量是決定於喝水量：水喝多尿就多，水喝少尿就少。

但是尿崩症的病人尿液無法濃縮，抗利尿激素不適當分泌(SIADH)的病人尿液無法稀釋，嚴重腎衰竭的病人尿液既無法濃縮也無法稀釋(稱為「等張尿」)，亦即他們的尿濃度無論喝水量是多少都是固定的，因此這ㄧ些病人的尿量是決定於溶質攝取量（平均是每一天 600 mOsm）而不是喝水量。

尿液無法稀釋會造成低血鈉，尿液無法濃縮則會造成高血鈉，因此血鈉異常時必須要評估水的排泄：溶質廓清率(=尿量 x [Uosm/Posm])能評估溶質的排泄，純水廓清率等於尿量 x [1-Uosm/Posm]，但是非電解質的溶質(例如: 尿素)並不是有效的滲透壓（亦即不會影響血鈉濃度），因此純水廓清率不可以在血鈉異常時用來評估水的排泄，更好的選擇是無電解質純水廓清率(= 尿量 x [1-《UNa+K》/PNa])。

只有當你能像「小王子」一樣的閉著眼睛喝水時才能知道這個蠢問題的答案。

「北之海女」的毛巾

日劇中的「小海女」描述東京一個 17 歲的小女生回到故鄉去當採收珍珠的海女的故事：「我喜歡這片大海，我想抓海膽，我心跳不已，我果然還是喜歡這片大海」。

夏婆婆在小海女要離開去東京時，送給她的餞別禮是一條「北之海女」的毛巾，並說：「將來有什麼痛苦的事，就用這個擦掉眼淚，然後想ㄧ想在寒冷的早晨要去海邊潛水的事，沒有什麼會比那個更辛苦了！」。其實日文的「小海女（あまちゃん）」是「不成熟的小孩」的意思，而小海女在接受海水的洗禮之後終於長大懂事了，這就像是一個不成熟的醫學生在接受腎臟科的洗禮之後終於成長了一樣。

低血鈉和低血量的評估是一個醫學生訓練過程中重要的一環，卻也是他們覺得最挫折的關卡之一。例如：尿鈉 < 10-30 mEq/L 代表腎臟覺得血量不夠多，因此許多醫學生對於水腫（心衰竭、肝衰竭、腎病症候群）病人尿鈉 < 10-30 mEq/L mEq/L 的現象都覺得很不可思議。

其實尿鈉 <10-30 mEq/L （或是 FeNa<1-2%）真正的意義是有效血量（動脈內的血量，因為只有動脈血能供給腎血流量以及組織的氧氣和養分）下降，亦即這一些水腫病人的有效血量是下降的，除非：低鹽（每天小於 2 公克）飲食、急性腎絲球腎炎、急性腎間質腎炎、敗血症、急性泌尿道阻塞、某些急性腎傷害（肌紅素尿、血紅素尿、顯影劑腎病變、腎移植急性排斥）、腎動脈狹窄、腎血管收縮（cyclosporine、tacrolimus）。

要注意的是無論血量如何，當身體總鈉量除以身體總水量的比率下降時就是低血鈉，當身體總鈉量除以身體總水量的比率上升時就是高血鈉，亦即血鈉濃度是一個比值，而不是絕對值。

細胞外液的成分很像海水（鹽水），「為鹽水、酒、飲料等添加味道的是水裏的成分：它們為水添加了味道」（亞里斯多德）。「羅密歐與茱麗葉」（莎士比亞）中為羅密歐與茱麗葉秘密證婚的勞倫斯神父問羅密歐說：「你為茱麗葉流了多少含著鹽水的眼淚去為無味的愛添加味道？太陽尚未曬乾你為她發出的嘆息霧氣，你的呻吟聲仍在我年老的耳朵裏迴盪，瞧！你的雙頰還留著未擦乾的淚痕呢！」

「我不能輸在這種地方，要前進才行」（日劇「半澤直樹」），雖然低血鈉和低血量的評估看起來很困難，學習的過程也很痛苦，但是它卻為一個醫學生的成長添加了「笑中有淚」的味道，它會讓你心跳不已，就像「北之海女」的毛巾一樣。

「歷史到底干你屁事？」

無論科技或是人工智慧是多麼發達，它們永遠都無法取代醫生跟病人之間的互動（問診和理學檢查）。

問診就是詢問病史（history，his story），亦即詢問「他的故事」，包括：主訴、現在史、過去史等，其中「過去史」的重要性時常被年輕醫師忽略，因為他們認為「現在史」比較重要，就像「神鵰俠侶」中當初次念到楊過與小龍女相遇時，讀者最想知道的不是楊過與小龍女的「過去史」，而是他們的「現在史」一樣，但是孔子說：「溫故而知新（過去病史很重要）」，因為過去會影響未來，例如佛經說：「欲知前世因，今生受者是，欲知來世果，今生做者是」。

有一名 60 歲在外院治療高血壓及甲狀腺機能亢進症的病人，因為最近一天有虛弱、頭暈及嚴重的腹瀉而入院，理學檢查發現她的血壓、心跳正常，體重最近數週內沒有變化、沒有水腫、沒有低血量。血液 osmolality 240 mOsm/kg，血鈉 118 mEq/L，血鉀、肌酸酐、血糖、尿酸、血脂、血液氣體分析正常；尿液 osmolality 207 mOsm/kg，尿鈉 80 mEq/L。在經過急診室 3% NaCl 靜脈點滴注射一天之後，早上入院時病人已經沒有腹瀉了，但是仍然有虛弱、頭暈，而血鈉仍然是 120 mEq/L。

本病人是正常血量的真性低血鈉，有幾個線索顯示她的低血鈉與腹瀉無關：最近的體重沒有變化、沒有代謝性鹼中毒（低血量的象徵）、沒有低血鉀、尿鈉大於 20 mEq/L、3% NaCl 無效；有幾個線索顯示她的低血鈉與利尿劑（理學檢查有可能是正常血量）無關：雲端藥歷沒有發現她使用利尿劑、沒有代謝性鹼中毒、沒有高尿酸血症、沒有低血鉀。因此本病人低血鈉（合併尿液 osmolality 大於 100 mOsm/kg，尿鈉大於 20 mEq/L）的鑑別診斷是 SIADH、腎上腺皮質功能低下、甲狀腺功能低下（以及很罕見的「大腦耗鹽症候群」）。但是她最近的甲狀腺功能是正常的，因此我們剩下二個選擇：增加 3% NaCl 的劑量或是補充腎上腺糖皮質素。

我問住院醫師要如何做醫療決策？他說要增加 3% NaCl 的劑量，然後等待血液腎上腺糖皮質素測定的結果，我說：「我們應該要先看病人的過去病史」，於是他仔細詢問了病人以前的病歷，結果發現本病人數月前在外院檢查的血液腎上腺糖皮質素濃度是偏低的，因此立刻停止了 3% NaCl，並口服補充生理劑量的腎上腺糖皮質素，到了晚上病人的血鈉就上升至 125 mEq/L 了，隔天下午病人的血鈉是 127 mEq/L，血液腎上腺糖皮質素的報告則是低的，二天後她的血鈉是 134 mEq/L，而且痊癒出院了。

以上這個例子是過去史幫助我們解決了病人的問題，事實上歷史裏充滿了好人戰勝壞人的故事，例如：「世說新語」描述謝安正在和人下圍棋時收到了淝水之戰東晉大勝苻堅的捷報，他若無其事地繼續下棋，客人忍不住問前線的戰事，他只是平靜地說：「孩子們已經擊敗敵軍了」，之後他在回房踏過門檻時，因為太興奮了甚至連木屐底的齒折斷了都不知道。

縱然醫學生不懂過去史的重要，就像電影「大稻埕」裏的大學生陳祐熙（有西）一樣（他嗆歷史系的朱教授說：「歷史到底干我屁事啊？」「沒有歷史哪有你？」朱教授說），但是醫學生的態度應該是「對歷史學科了解不多，對生物學所知有限，科學書我一竅不通，...不太知道什麼人生起起落落，但是我會努力不懈」（山姆·庫克：「美妙的世界」）。

歷史到底干你屁事？歷史能幫助你戰勝低血鈉這個「敵人」，而且「忘記歷史的人被詛咒要ㄧ再重複歷史」（喬治·桑塔亞那）。

「先知」的期許

鈉的代謝和血量（或細胞外液量）的調節有關，當身體總鈉量增加時，一定會有高血量與水腫；當身體總鈉量降低時，一定會有低血量。單純鈉的代謝異常並不會造成低血鈉，只有當它合併有水的代謝異常時才會有低血鈉。

水的代謝則和滲透壓（或血鈉濃度）的調節有關，當身體總鈉量/總水量比率下降時有低血鈉（常見，大部分是因為尿液無法稀釋而增加了《相對或絕對的》身體總水量），當身體總鈉量/總水量比率上升時有高血鈉（少見，因為高血漿滲透壓會刺激口渴）。

鈉和水的代謝就像孿生兄弟姊妹一樣：很像，但是並不一樣。「你們一起出生，你們將永遠在一起，且讓你們緊密的中間有一些空間吧！也讓天堂的風在你們之間飛舞吧！」（紀伯倫「先知」）。

鑽石與珍珠

血鈉濃度等於身體（可交換）的總鈉、鉀量除以身體總水量，因此只有當身體中鈉與水的比率改變時才會有血鈉濃度的異常，其中低血鈉是最常見也最困難的電解質代謝異常，因此有許多學生念到哭了，幸好有一些「臨床珍珠」能幫助我們診斷及治療低血鈉。

低血鈉的病理生理學牽涉了鈉的代謝和水的代謝，這兩者就像孿生子一樣很像，而且有密切的相關，但是並不一樣：鈉的代謝和血量（或細胞外液量）的調節有關。當血量下降時，會刺激交感神經與血管活性因子讓血管收縮，同時會抑制利鈉因子讓尿鈉減少；相反的當血量上升時，會抑制交感神經與血管活性因子讓血管擴張，同時會刺激利鈉因子讓尿鈉增加。當身體總鈉量增加時，一定會有高血量與水腫；當身體總鈉量降低時，一定會有低血量。

但是單純鈉的代謝異常並不會造成低血鈉，只有當它合併有水的代謝異常時才會有低血鈉，例如：如果血量下降大於 5%，就會造成非滲透壓性的 ADH 分泌（身體為了維持血量，寧可犧牲滲透壓）而造成低血鈉。低血鈉只有三種原因：第一是身體總鈉量降低大於身體總水量的降低（低血量），此時有（適當的）非滲透壓性ADH 分泌（Uosm > 100 mOsm/kg，尿鈉 < 10 mEq/L）。第二是身體總鈉量不變而身體總水量增加（正常血量），此時有（不適當的）非滲透壓性 ADH 分泌（Uosm > 100 mOsm/kg，尿鈉 > 20 mEq/L，例如： SIADH）。第三是身體總鈉量增加小於身體總水量的增加（高血量與水腫），若是腎衰竭，則是因為腎衰竭造成等張尿（尿液既無法濃縮，也無法稀釋，Uosm = 300 mOsm/kg，尿鈉 > 20 mEq/L）；若是心衰竭、腎病症候群、肝硬化，則有低有效血量（亦即低動脈血量）所造成的非滲透壓性 ADH 分泌（Uosm > 100 mOsm/kg，尿鈉 < 10 mEq/L）。可見絕大部分的低血鈉是因為尿液無法稀釋，亦即 Uosm > 100 mOsm/kg（低溶質攝取是少數的例外，此時的 Uosm < 100 mOsm/kg）。

水的代謝和滲透壓（或血鈉濃度）的調節有關：正常人的血鈉濃度（135-145 mEq/L) 在狹窄（+-2 mEq/l) 的範圍內變動，這和水的代謝有關：當血鈉下降大於 2 mEq/L （或 Posm 下降大於 4 mOsm/kg）時，就會抑制 ADH，在血鈉小於 135 mEq/L 時 ADH 甚至會立刻停止分泌，但是原來血液中的 ADH（半衰期 20 分鐘）在 80 分鐘以後才會消失讓尿液稀釋（亦即集尿小管不能吸水，此時的 Uosm < 100 mOsm/kg，這就是為什麼當我們喝水以後大約 80 分鐘以後才會想要尿尿的原因）；相反的當血鈉上升大於 2 mEq/L （或 Posm 上升大於 4 mOsm/kg）時，就會刺激 ADH 分泌而立刻讓尿液濃縮，但是腎臟對於鈉和水代謝異常的代償在 2 天以後才會達到穩定狀態，亦即大於 2 天以上稱為慢性低血鈉（屬於大部分的低血鈉病人，而急性水中毒則少見）。

請注意以上的檢驗都是測定單次的尿液，而不是一天的尿液：慢性低血鈉病人的血鈉及一天的 Uosm 或是尿鈉都是穩定的，單次的尿液在正常人理論上則是不穩定的，因為Uosm 或是尿鈉會受到喝水量（亦即尿液濃度）或是吃鹽量的影響（這是腎臟的「量入為出」），但是因為大部分的低血鈉病人尿液無法稀釋（Uosm 不會受到喝水量的影響），因此單次的尿液Uosm 反而是穩定的。

至於尿鈉則是在低血量與低有效血量（尿鈉 < 10 mEq/L）時是穩定（不受到吃鹽量的影響）的，但是在正常血量或是腎衰竭時卻會受到吃鹽量的影響（低鹽飲食會讓尿鈉 < 10 mEq/L）。當然這只是許多醫生多年以來累積的床邊「拇指法則」，而不是科學，因為醫學的父親是科學，母親是藝術。

低血鈉的病理生理學是精確美麗的科學，就像鑽石一樣，床邊法則卻只是「臨床珍珠」罷了。美國女歌手瓊·貝茲說她和巴布.狄倫的愛情帶來的是「鑽石與鐵鏽」：水與鈉的愛情帶來的是鑽石與珍珠。「但是珍珠是眼淚呢！」「我不怕！而且眼淚也能既快樂又悲傷，事實上我最快樂的時光是當我的眼睛充滿眼淚的時候」（「清秀佳人（紅髮安妮）」）。

茶的滋味

「自由的滋味」這一本書描述台大政治系主任彭明敏教授於 1964 年提出「台灣自救宣言」被判刑之後，於 1970 年流亡海外二十餘年的故事。茶的滋味則是「女人就像茶包，只有當你把她泡在熱水時才能知道她的濃度」(美國小羅斯福總統夫人)。

血鈉濃度等於身體(可以交換的)總鈉、鉀量除以身體總水量，請注意分母是身體總水量而不是細胞外液量，因為鈉是有效的滲透壓，會使水分往細胞內外移動，亦即雖然鈉本身不移動，但是水分的移動卻造成鈉是影響身體總水量裏的血鈉。

腎臟的主要功能是製造尿液，而排泄溶質(主要是尿素和電解質)和水分是腎臟的主要功能之ㄧ，溶質廓清率(=尿量 x [Uosm/Posm])能評估溶質的排泄，純水廓清率(=尿量 x [1-Uosm/Posm])則能評估水的排泄。

腎臟利用尿液濃縮和尿液稀釋來調控水分的排泄，而正常人的尿量決定於喝水量：當我們水喝少的時候，血漿滲透壓會上升，因此抗利尿激素(ADH)會增加讓尿液濃縮；相反的當喝水過多的時候，血漿滲透壓會下降，因此 ADH 會降低讓尿液稀釋，如此我們不管喝水多少都能維持ㄧ個正常的血漿滲透壓。

但是尿崩症的病人尿液無法濃縮，抗利尿激素不適當分泌(SIADH)的病人尿液無法稀釋，嚴重腎衰竭的病人尿液既無法濃縮也無法稀釋(稱為等張尿)，因此這ㄧ些病人的尿量決定於溶質攝取量。尿液無法稀釋(亦即尿液無法排泄純水，這是低血鈉大部分的原因)會造成低血鈉，尿液無法濃縮則會造成高血鈉。

我在美國留學時，有ㄧ次聽 Burton Rose (Uptodate 的主編)演講，他說在診斷低血鈉或高血鈉時用純水廓清率來評估純水的排泄是不恰當的，因為非電解質的滲透壓物質(例如: 尿素)並不是有效的滲透壓，因此不會影響血鈉濃度，但是用無電解質水廓清率(= 尿量 x [1-UNa+K/PNa])則能在血鈉異常時評估水的排泄。

尿素是尿液最多的溶質，但是「你們是地上的鹽，鹽如果失去了味道，還能用什麼來把它醃成鹹的呢？它再也沒有用處，只好被丟在外面，任人踐踏」(聖經)：尿如果失去了鹽的味道，還能用什麼來評估血鈉異常呢？

血鈉就像茶包，只有當你把她用尿鹽評估時才能知道她的濃度。

「假作真時真亦假」

「任何初次遇見量子力學的人如果不覺得驚訝就不可能真的了解它」(量子力學的奠基者波耳): 任何初次遇見血鈉濃度與血漿滲透壓的人如果不覺得驚訝就不可能真的了解它。

血鈉濃度與血漿滲透壓大部分是平行的，因為計算的血漿滲透壓等於 2 x Na + 葡萄糖/18 + BUN/2.8，但是有時候卻是不平行的，這時候我們就必須要看血漿張力(亦即有效的滲透壓)，而且低血鈉只能用血漿張力評估，而不能用血漿滲透壓評估，因為只有血漿張力會影響血鈉濃度。血漿張力ㄧ般等於測量的血漿滲透壓減掉 BUN/2.8，因為尿素並不是有效的滲透壓; 但是高血糖與酒精類(甲醇、乙醇、乙二醇)中毒時血漿張力等於計算的血漿滲透壓減掉 BUN/2.8，而且高血糖時血鈉濃度必須要先用公式(血鈉濃度= 測定的 Na + [葡萄糖-100] x 1.6)校正 (Am J Med Sci 2015; 349: 537)。

實際測量的血漿滲透壓與計算的血漿滲透壓之間的差別稱為滲透壓隙(osmolar gap，正常值小於 10-15 mOsm/kg)，會增加滲透壓隙的(小分子)物質(亦即未測量的滲透壓物質)有: 無效的滲透壓(酒精類，其中甲醇、乙二醇有可能會造成高陰離子隙代謝性酸中毒)、有效的滲透壓(mannitol)。

若是低血漿張力、高或正常血漿滲透壓、低血鈉，那麼就是真的低血鈉，例如: 腎衰竭(高尿素)、酒精類中毒。

若是血漿張力正常、高血漿滲透壓、血鈉正常，那麼就可能是腎衰竭(高尿素)、酒精類中毒; 若是血漿張力正常、高血漿滲透壓、低血鈉，那麼就可能是葡萄糖或是靜脈注射 mannitol 造成的真的低血鈉; 若是血漿張力正常、血漿滲透壓正常、低血鈉，那麼就可能是假的低血鈉(例如: 高蛋白血症、高血脂)或是做 TURP (經尿道前列腺切除術)時灌洗用的等張 mannitol 造成的真的低血鈉。

若是高血漿張力、高血漿滲透壓、低血鈉，那麼就可能是葡萄糖或是靜脈注射 mannitol 造成的真的低血鈉 ; 若是高血漿張力、高血漿滲透壓、血鈉正常，那麼就可能是葡萄糖或是靜脈注射 mannitol 加上這兩種物質造成的滲透利尿。

「假作真時真亦假，無為有處有還無」(「紅樓夢」)，假的低血鈉不能當成真的低血鈉，真的低血鈉有時候看起來卻像是假的一樣(因為可能有正常的血漿張力，也可能有高或正常的血漿滲透壓); 無效的滲透壓不能當成有效的滲透壓，否則會錯失血漿張力相關疾病的診斷。

「生命中不能承受之輕」

嘔吐或鼻胃管引流是ㄧ個很常見的臨床情境，而且可能會造成低血量、低血鈉、低血鉀、代謝性鹼中毒。每ㄧ次上課時我都會問學生這ㄧ些病人低血鈉與低血鉀的原因，這時候幾乎每ㄧ個學生的答案都是「因為吐掉了!」「不是! 是因為從腎臟流失了!」我說，這時候每ㄧ個學生稚氣的臉龐上都會露出不可置信的表情。

血鈉濃度是 140 mEq/L(身體的鈉絕大部分在細胞外)，血鉀是 4 mEq/L (身體的鉀絕大部分在細胞內)，胃液中的鈉是 75-100 mEq/L，鉀是 5-10 mEq/L， 氫是 1-100 mEq/L (pH值是 1-3)，因此從胃液中流失的鈉濃度比血鈉低，而且流失的鉀只佔身體鉀含量的極少部分，理論上應該不會造成低血鈉或低血鉀，但是由於代謝性鹼中毒早期時近端腎小管無法完全吸收從腎絲球過濾的重碳酸，這ㄧ些重碳酸(帶負電)會(經由減少造成鈉吸收的電位差)抑制腎小管的吸鈉(帶正電)，並(經由增加造成鉀分泌的電位差)促進遠端元的鉀(帶正電)分泌。

嘔吐造成的低血量理論上會促進腎小管的吸收鈉、氯與重碳酸 ，但是腎小管帶負電的物質(例如: 超過近端腎小管吸收閾值的重碳酸，其他不能吸收的帶負電物質)會造成強制性(obligatory)的鈉排泄(也會造成強制性的鉀排泄)，但是氯(帶負電)卻不受影響，因此三天內的嘔吐(產生期，不穩定)時尿鈉、尿鉀是增加的，但是尿氯仍然是減少的，而尿重碳酸是增加的，尿液 pH 值大於 6.5; 三天以上嚴重的嘔吐(維持期，穩定，臨床上比較少見)時低血量造成近端腎小管能吸收所有從腎絲球過濾的重碳酸，因此無重碳酸尿，而尿鈉、尿氯、尿鉀都是減少的，而尿液 pH 值小於 5.5 (稱為「弔詭性酸尿」)。

物理化學原理要求腎臟必須要在腎小管的負電物質增加時強制性的排泄鈉(即使是低血量時)、鉀，「非如此不可嗎? 非如此不可! 非如此不可!」(貝多芬第十六號弦樂四重奏的第四樂章)。

「沈重的負擔壓垮了我們，它把我們釘到了地上，但是負擔愈沈重，我們的生活距離地球愈近也愈真實; 相反的沒有負擔的絕對自由使我們變得比空氣還要輕，使我們飄浮到了遠離地球的高空，這樣的生活是很不真實也微不足道的，那麼我們是要選擇輕或重呢?」(米蘭．昆德拉「生命中不能承受之輕」)。負擔就是責任，「幸福不是一切，人還有責任」(卡謬，存在主義哲學家，1957年諾貝爾文學獎得主，他認為人沒有絕對的自由，而是要受到規範的) 。

腎臟沒有絕對的自由，因為腎臟還有責任: 遵守物理化學原理的責任。

「生理食鹽水典禮」

鹽(氯化鈉)是維持細胞外液量最重要的溶質，鈉是細胞外液最多的陽離子，身體的鈉總量決定細胞外液量，高血量(水腫)代表身體的鈉總量增加，低血量代表身體的鈉總量減少，吃鹽量、荷爾蒙和腎臟是決定身體鈉總量最主要的因素。

生理食鹽水是最常使用的靜脈輸液，也是急救時的救命用藥。生理食鹽水並不「生理」：血液 osmolality 285-295 mOsm/kg, Na 135-145 mEq/L, Cl 97-107 mEq/L, pH 7.4；生理食鹽水（濃度 0.9%）太濃 osmolality 308 mOsm/kg，鈉太多 Na 154 mEq/L，氯太多 Cl 154 mEq/L，太酸 pH 5.5，但是其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此最近有ㄧ位美國的教授(Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29)建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理食鹽水典禮」，亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水，讓他們能體會手握生命的意義，畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，... 我將要盡可能地維護人的生命」。

事實上鹽還具有歷史、文化上的意義: 在電冰箱發明以前，鹽是保存食物必備的，而在工業革命以前，製鹽需要耗費大量的人力和財力，因此鹽在以前是昂貴的商品，例如英文的士兵(soldier)和薪水(salary)原來都是鹽(salt)的意思，甚至法國大革命的主要原因之ㄧ就是抗議沉重的鹽稅，而印度聖雄甘地也曾經率眾遊行抗議英國殖民地政府的食鹽專賣制度，以及日本的相撲選手在比賽之前都會在地上撒鹽以示淨化賽場的意思。

聖經說:「物淡而無鹽豈可吃嗎?」，「你們是地上的鹽。鹽如果失去了味道，還能用什麼來把食物醃成鹹的呢？它再也沒有用處，只好被丟在外面，任人踐踏」。想不到ㄧ袋生理食鹽水真的能讓ㄧ個醫生「worth his salt (配得上他的職業)」。

野鴨子飛過去了

我在當內科住院醫生的時候，遇見ㄧ位很聰明而且很有學問的教授，他對病人很好，但是對於住院醫生卻很嚴格，以致於每ㄧ個住院醫生都很怕遇見他，有ㄧ次我累到甚至希望寧願是他的病人而不是他的住院醫生。但是他獨特的思考方式與極度關心病人的態度卻對於我有很深的啟發，而這ㄧ位嚴格的老師也成了我最尊敬與懷念的老師。

我在當完總住院醫生去美國留學時，有ㄧ次問 Dr. Robert Schrier :「為什麼SIADH的病人尿鈉大於20 mEq/L?」，「因為他們吃這麼多的鹽」，當時我以為他在開玩笑，後來我回國當了年輕主治醫生以後，又問了那ㄧ位我最尊敬的教授，想不到他的答案也是ㄧ模ㄧ樣，後來又過了數年以後，我終於了解原來SIADH病人的鈉代謝(平衡)是正常的，亦即吃多少鹽(例如ㄧ個人平均每ㄧ天吃 10 公克)尿液就會排泄多少鈉(170 mEq)。如果他們只有吃 1 公克的鹽，那麼他們的尿鈉就是 17 mEq; 如果他們體液缺乏(例如腹瀉)，那麼他們的尿鈉還是會小於 20 mEq/L。

住院醫生就是「鴨子(R)」(由「銀蛋(intern，實習醫生)」 孵化而成)，當ㄧ位住院醫生在得心應手的解決病人問題的時候，他的內心正在努力的思考教授嚴格而有智慧的教導，同樣的當ㄧ隻鴨子在水裏悠閒的前進時，牠的兩隻蹼正在水面下努力的划水。

百丈懷海隨侍馬祖道ㄧ禪師而行，路上見ㄧ群野鴨子飛過，馬祖問:「是什麼?」，「野鴨子」，「去那裏?」，「飛過去了」， 馬祖便用力扭了百丈的鼻子說:「又說飛過去了!」，回去後百丈忍不住哭了，同學們問馬祖為什麼百丈會哭，馬祖說: 「他已經會了」，同學們再據此問百丈，百丈便笑了，同學們都大惑不解，百丈說:「剛才哭，現在笑」，隔天馬祖升座尚未上課時，百丈就捲蓆要走人了，馬祖問他為什麼要走 ，百丈說:「我的鼻子已經不痛了」。

野鴨子飛過去了是知識，鼻子不痛了是智慧; SIADH的病人尿鈉大於20 mEq/L是知識，吃多少鹽就會排泄多少尿鈉是智慧。當智慧與知識相交的時候，就是開悟的石火之機，那麼為什麼老師不願意教呢? 赫曼.赫賽(「流浪者之歌」的作者)說:「知識能教，智慧卻不能」。智慧女神雅典娜說:「挽起你的弓吧，向相反的方向各射出一支箭，當它們在飛行中相交的時候，世界就不是原來那個樣子了」。

我的鼻子已經不痛了，世界已經不是原來那個樣子了。

沙漠的奇蹟

每ㄧ個人口渴時都會喝水，我們以為這是理所當然的，但是「小王子」說:「喝水是沙漠的奇蹟」，我們應該要對這ㄧ個奇蹟心存感激。

血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體總鈉量除以身體總水量。正常的血鈉是 135 -145 mEq/L，正常的血漿滲透壓(osmolality)是 280 -300 mOsm/kg (請注意不是 osmolarity，mOsm/L)，ㄧ個人每ㄧ天平均吃600 mOsm的溶質，等張尿(尿液滲透壓等於 300 mOsm/kg) 時，腎臟每ㄧ天可以排泄 2 公升(600/300)的水 。

低血鈉(低血漿滲透壓)的防衛機轉有兩個， 第ㄧ個是低血鈉會抑制ADH分泌，造成尿液稀釋而排水，因此降低身體總水量而矯正了低血鈉，第二個是限水來降低身體總水量，其中以第ㄧ個機轉比較重要，因為尿液最稀釋(尿液滲透壓等於60 mOsm/kg)時，腎臟每ㄧ天可以排泄 10 公升(600/60)的水，但是每ㄧ天最少只能限水至 500 西西。

高血鈉(高血漿滲透壓)的防衛機轉有兩個，第ㄧ個是高血鈉會刺激下視丘的口渴中樞而促進喝水，第二個是高血鈉會促進ADH分泌，造成尿液濃縮而吸水，其中以第ㄧ個機轉比較重要，因為口渴的喝水是沒有上限的，但是尿液最濃縮(尿液滲透壓等於1200 mOsm/kg)時，腎臟每ㄧ天最多只能多吸收 1.5 公升(600/1200 - 600/300)的水。

親愛的，沙漠的奇蹟把高血鈉變不見了(電影「親愛的，我把孩子變小了」)。