一千種聲音

我在當完內科住院醫師以後，發現低血鈉是最常見的離子異常，但是令人驚訝的是高血鈉卻很少見。

我曾經努力尋覓這個問題的答案卻找不到。但是從實習醫生、住院醫師到主治醫師的漫長歲月中，我仍然學習到了幾件事。

第一件事是血鈉濃度是一個比值：身體總鈉（加鉀）量除以身體總水量。當這個比值上升時就是高血鈉。高血鈉的鑑別診斷是看血量及尿鈉：低血量時水流失大於鈉流失、血量正常時只有水流失、血量上升時水過量小於鈉過量。高血鈉的機轉是水流失、鈉過量、水喝太少、尿液無法濃縮。

第二件事是尿液濃縮的機轉是腎絲球過濾率（GFR）、高張的腎髓質（有兩個原因：亨利氏環粗上行支吸鈉不吸水、尿素再循環）、抗利尿激素（ADH）讓集尿小管吸收水。尿液無法濃縮的原因是 GFR 下降、利尿劑（furosemide、滲透利尿）、ADH 下降、腎髓質疾病等。

第三件事是ㄧ個人每天平均吃 600 mOsm 的溶質，等張尿（尿液滲透壓 300 mOsm/kg) 時，每ㄧ天可以排泄 2 公升（600/300）的尿 。

第四件事是高血鈉的防衛機轉有兩個：第ㄧ個是高血漿滲透壓會刺激下視丘的口渴中樞而促進喝水，這ㄧ個機轉比較重要，因為喝水是沒有上限的。第二個是高血漿滲透壓會促進 ADH 分泌，造成尿液濃縮，但是尿液最濃縮（1200 mOsm/kg）時，腎臟每ㄧ天最多只能多吸收 1.5 公升（600/1200 - 600/300）的水。

第五件事是明顯的高血鈉只會出現在不能喝水或是口渴中樞異常的病人：意識障礙、腦部疾病、下視丘疾病、腦下垂體疾病、嚴重疾病（例如：敗血症）、嬰幼兒等。

每一個人口渴時都會喝水（「古舟子詠」：「水！到處都是水！」），我們以為喝水是理所當然的，那是因為我們還沒有開悟。

「流浪者之歌」描述一位婆羅門之子悉達多（Siddhartha，梵語的意思是：已獲得尋求之物）尋求開悟的故事，他最後發現真理不可能由別人（包括老師，甚至佛陀）教導。他說：「即使會重蹈所有的錯誤與悲劇，不論痛苦、絕望、還是快樂，我都要自己親自走過，我要走自己的路。真理不在固定的地方，真理不是知識，是經驗，而真理永遠在遠方，也在我們自身」。

當一個醫生就像一個尋求開悟的過程：我們不斷地求道，也不斷地跌倒、受傷、進步、昇華，就像悉達多一樣。但是「知識能教，智慧卻不能」（赫曼.赫塞)；醫學的父親是科學，母親是藝術，但是「藝術不能學習，只能靠修行」（雕塑家朱銘）。

那麼那位年輕住院醫師的問題是否已經找到答案了呢？「我的內心在呼喚著，見證這個讓心靈悸動的夢。人總是不停地犯錯，而他們只會記得那時天空的湛藍。雖然看不見前路的盡頭，這雙手仍舊擁抱光明。無論何時都要繪畫出夢的色彩，就算是在封鎖的回憶裏，仍然還有無法忘記的細語。從此我不再尋覓海洋的另一邊，閃耀的一切總是在我身邊，因為我在內心深處找到了」（「神隱少女《千與千尋》」）。

「悉達多全神貫注地聽著河水，聽著那含有一千種聲音的歌。他不聽悲哀或笑聲，也不把他的靈魂枷鎖在任何一個特別的聲音中，他是在聽所有的聲音」（「流浪者之歌」）。

或許高血鈉的秘密就藏在河水的一千種聲音裏面。