「兩個相打弄破鼎」

量子力學是迄今預測微觀世界最成功的科學理論，但是大家對於它對現實世界的詮釋卻沒有共識。例如：它說測量會影響現實，亦即並沒有一個獨立於觀察者的客觀世界，愛因斯坦不以為然地說：「當你不看月亮時，它還在那裡嗎？」。

我在剛結束成功嶺大專集訓時，回母校附設醫院當內科住院醫師，外表看起來就是一個理著小平頭的菜鳥醫生。有ㄧ次遇見一位嚴重高陰離子隙代謝性酸中毒（MAC）的病人，懷疑是乳酸中毒，主治醫師教我用重碳酸治療。隔天晨會時，另外一位主治醫師卻說用重碳酸治療乳酸中毒是無效的，總之是「公說公有理，婆說婆有理」。

目前大部分的教科書都說用重碳酸治療 MAC 的適應症是 pH < 7.2 合併腹瀉、腎小管性酸中毒、慢性腎臟病、急性腎衰竭、高血鉀、迴腸造口術、膽汁引流、高陰離子隙藥毒物中毒（聚乙二醇, aspirin, 甲醇）等。重碳酸治療無效的是糖尿病酮酸中毒（DKA，雖然許多醫生在 pH < 6.9-7.1 時仍然會用）、心肺復甦術等。至於重碳酸治療是否有效仍有爭論的是敗血症、乳酸中毒。

針對嚴重 MAC（pH ≤ 7.2，PaCO2 < 45 mmHg, HCO3≤ 20 mEq/L）的 ICU 病人（61% 敗血症、83% 使用呼吸器、80% 使用升壓劑、88% 有血清乳酸大於 2 mmol/L、47% 有 AKIN 2-3 AKI），2018 年的開放式（沒有盲性）隨機分配對照臨床試驗 BICAR-ICU（N = 389）發現重碳酸（治療目標是 pH ≥ 7.3）不能改善主要終點：28 天存活率、7 天內有器官衰竭（SOFA ≥ 3）。雖然次群分析發現重碳酸能改善 AKI（AKIN 2-3）病人的主要終點。針對次要終點，重碳酸能減少洗腎。副作用是高血鈉、低血鈣、代謝性鹼中毒。

BICAR-ICU 的排除條件是 CKD4-5、洗腎、某些代謝性酸中毒（急性腹瀉、DKA、高陰離子隙藥毒物中毒、腎小管性酸中毒、迴腸造口術、膽汁引流）。

本試驗的統計檢定力（0.8）是假設重碳酸能降低主要終點 15% 時需要 376 人。但是針對次要終點、次群分析的統計檢定力大部分都是小於 0.5 的，而低統計檢定力（小於 0.5）的研究會有 M 型錯誤（高估效果量），而且當主要終點無效時，次要終點有效的結論就是不可靠的。因此主要終點的結論（不能證明重碳酸有效）是可靠的，次要終點的結論（重碳酸能減少洗腎）和次群分析的結論（重碳酸對 AKI 的病人有效）則是不可靠的，只能當成將來臨床試驗的主要終點。

專家對 BICAR-ICU 的反應是「一個事實，各自解釋」。有一派認為重碳酸可能可以用來治療重症病人的嚴重 MAC，尤其是有 AKI 的病人，而且可能可以減少洗腎，因為有 24% 的對照組病人有接受重碳酸治療，因此可能會降低兩組間治療效果的差異，而且其效果的差異（-5.5%，95% 信賴區間 -15.2%～4.2%）還是比較傾向有效的一邊。有一派認為實證醫學並沒有證明重碳酸治療有效，雖然統計學上「沒有證明有效，並不等於證明無效」。

那麼用重碳酸治療敗血症、乳酸中毒病人的嚴重 MAC 是否有效呢？我們的答案是「不知道」：「花園裏或許有小仙女，我們雖然沒有她們存在的証據，但是也沒有她們不存在的証據，因此我們應該要採取ㄧ種無知的態度」(理查·道金斯：「真實世界的魔術-什麼才是真的？」）。

「阿公仔要煮鹹，阿嬤要煮淡，兩個相打弄破鼎」(「天黑黑」)：兩個醫師，一個要用重碳酸，一個不要用重碳酸，兩個相打弄破鼎。

只有一個新的、大規模的臨床試驗能阻止他們繼續打架。