「ET 打電話回家」

慢性腎臟病（CKD）與心血管疾病（CVD）可以說是一體的兩面：「心腎症候群」。

在電影「龍爭虎鬥」中，有一段是李小龍用手指向空中，徒弟只看着李的手指。李就說：「不要只注意手指，卻看不見手指向的月亮」。這是借用禪宗「指月錄」的比喻：文字只是禪的媒介，而不是禪本身。手指就像是「替代終點」，月亮就像是「臨床終點」。

臨床終點是病人的疾病狀態，替代終點是與臨床終點相關的指標。腎臟病的臨床終點是洗腎、CVD、健康相關生活品質（hrQOL）、死亡等。腎臟病的替代終點是蛋白尿、血液肌酸酐倍增、估計腎絲球過濾率（eGFR） 下降 30-40% 等。治療病人的終極目標應該是臨床終點，但是我們經常會誤以為替代終點就是「臨床終點」。

CKD 是用蛋白尿跟 eGFR 定義的。蛋白尿與 eGFR 相關，但不是 eGFR 本身；血清肌酸酐及 eGFR 與腎功能相關，但不是腎功能本身；蛋白尿、eGFR、腎功能都能預測洗腎，但不是洗腎本身；洗腎能預測 CVD，但不是 CVD 本身；CVD 能預測死亡，但不是死亡本身。蛋白尿、eGFR、腎功能都能預測 hrQOL，但不是 hrQOL 本身。

一個良好的替代指標應該能預測臨床終點。但是最近的研究發現在 CKD 降血壓的臨床試驗中，蛋白尿和血液肌酸酐倍增都不是洗腎的良好替代指標。

蛋白尿與 eGFR 的關係並非線性的：在 CKD 的早期（1-3 期），eGFR 愈低，蛋白尿愈高。但是在 CKD 的晚期（4-5 期），eGFR 愈低，蛋白尿愈低。而且能降低蛋白尿的治療也不一定會改善 eGFR。例如；2008 年的 ONTARGET 臨床試驗發現 ACEI + ARB 能降低蛋白尿，但是也會降低 eGFR。

能改善 eGFR 或是減少洗腎的治療也不一定會改善 CVD。例如：統合分析發現內皮素受器抑制劑能改善糖尿病腎病變病人的 eGFR，但是會增加 CVD。2013 年的 BEACON（烽火）臨床試驗發現 bardoxolone（抗氧化劑）能改善糖尿病腎病變病人的 eGFR，但是會增加心衰竭、高血壓和蛋白尿，二次分析則發現 bardoxolone 可能會減少洗腎的風險，但是會增加心衰竭。

血壓是高血壓的指標，而不是高血壓本身；血糖是糖尿病的指標，而不是糖尿病本身。高血脂是動脈硬化的指標，而不是動脈硬化本身；肝功能檢查是肝功能的指標，而不是肝功能本身；左心室功能是心功能的指標，而不是心功能本身；白蛋白是營養的指標，而不是營養本身；尿酸是痛風的指標，而不是痛風本身；CRP （Consciousness, Respiration, BP）是敗血症的指標，而不是敗血症本身。

治療糖尿病的目標不是血糖，治療高血壓的目標不是血壓，治療高血脂的目標不是血脂，治療肥胖的目標不是體重，治療蛋白尿的目標不是尿蛋白，治療 CKD 的目標不是腎功能，而是病人的健康。

當洗腎、CVD、hrQOL、生命這些目標互相衝突時，選擇的優先次序應該是生命、CVD、洗腎、hrQOL，亦即寧可犧牲 hrQOL 來避免洗腎，寧可洗腎來避免 CVD，寧可洗腎及 CVD 來避免死亡。

在電影「外星人」中，ET 跑到窗戶邊，用手指著天上的一顆星星說：「ET 打電話回家！」，最後 ET 即將搭太空船回家時，用手指著心說：「痛！」，接著用手指著埃利奧特的前額說：「我會在這裏！」。

下次當「ET 打電話回家」時，我們千萬不要把 ET 的手指當成他的家。