聰明的教授

有一次一個門診的老歐巴桑很認真地問我：「高血壓能不能斷根？」，我說：「不能！」，她帶著一副不可置信的表情看著我。

我在大學唸神經解剖學時，台大的鄭聰明教授經常會用生動的講解和比喻，用彩色粉筆在黑板上畫出ㄧ幅ㄧ幅傳神的解剖圖。

他要求我們要有獨立思考和在不確定下做決策的能力，因為他說醫生是醫療團隊的領導者，就像船長ㄧ樣。有一次他說以後碰到高血壓時，要永遠記得交感神經是造成高血壓的一個最重要的因素，因為（降血壓藥物發明之前的）交感神經切除術以及交感神經抑制劑都能治療高血壓。

交感神經抑制劑包括神經節阻斷劑（現在已經不用了）、 α 阻斷劑、β 阻斷劑等，但是這一些藥物的效果/副作用比並不好，因此並不被建議當成首選的藥物。

自律神經分為交感神經（促進性）和副交感神經（抑制性）：交感神經源自胸/腰脊髓，在脊柱兩旁形成神經節；副交感神經源自腦幹/薦脊髓，在臟器表面形成神經節。大部分的血管平滑肌內只有交感神經，而沒有副交感神經。交感神經的節後神經元分泌正腎上腺素，副交感神經的節後神經元分泌乙醯膽鹼，但是二者的節前神經元都是分泌乙醯膽鹼。

腎臟的神經源自 T11-L3 的脊髓（交感）神經及副交感神經形成的腎神經叢。交感神經有傳入（由腎臟傳到神經）、傳出（由神經傳到腎臟）兩種。

美國的小羅斯福總統（1882-1945）有高血壓，當時世界上並沒有降血壓藥物，他於 63 歲時死於腦溢血。第一個降血壓藥物（利尿劑）在 1958 年被發現，後來陸續有一些降血壓藥物被發現。1967 年的 VA Co-operative 臨床試驗首度證明控制高血壓能預防心血管疾病及中風。但是至今仍有高達一半的高血壓病人血壓控制不良。

2011 年的 Symplicity HTN-1（簡單）臨床試驗發現使用導管的「腎動脈交感神經燒灼阻斷術（RDN）」能治療（藥物治療效果不佳的）頑固性高血壓。但是這只是一個沒有隨機分配、沒有對照組的概念驗證試驗。2010 年的 Symplicity HTN-2 隨機分配臨床試驗發現 RDN 能治療頑固性高血壓。但是這是一個開放式（沒有盲性）的研究，其結果可能會受到病人主觀意識及行為的影響。

2014 年的 Symplicity HTN-3 （N = 535）單盲性（病人不知道自己屬於實驗組或是對照組，但是實驗者知道其分組）隨機分配臨床試驗發現 RDN 治療頑固性高血壓（沒有腎動脈狹窄）是無效的。

2018 年的 SPYRAL HTN-ON MED（螺旋）單盲性隨機分配臨床試驗發現 RDN 能治療頑固性高血壓（SBP 降低 6.8 mmHg，這個程度跟一般的降血壓藥物一樣）。但是這只是一個概念驗證試驗，人數很少（N = 80），沒有事先計算統計檢定力，而且服藥遵從性只有 60%。

SPYRAL HTN-ON MED 跟 Symplicity HTN-3 試驗是不同的：血壓比較低（SBP 160 vs. 180 mmHg）、排除了單純收縮性高血壓的病人、使用新型導管（四個電極/同時燒灼 vs. 一個電極/順序燒灼）、有經驗的操作者 vs. 經驗不多的操作者、有檢查服藥遵從性 vs.  沒有檢查。

那麼 RDN 是否真的能治療頑固性高血壓呢？這個問題的答案我們只能等待正在進行的 SPYRAL HTN Pivotal（N = 433）單盲性隨機分配臨床試驗的結果了。

高血壓是一個既簡單又複雜的疾病：簡單到連一個實習醫生都能診斷和治療，複雜到沒有人知道它的致病機轉，也沒有人能根治它。甚至複雜到「簡單」和「螺旋」這兩個臨床試驗的結果互相衝突。

德國的伊莉莎白·諾依曼於 1974 年提出「沉默的螺旋」說：「個人意見會受到同儕或是社會的影響，當發現自己的意見屬於少數時就會選擇沈默，於是少數派的聲音愈來愈小，多數派的聲音愈來愈大」。「一個科學理論不是因為正確才被接受，而是因為反對它的人都死了，新的世代已經習慣它了」（德國物理學家普朗克）。

「只有釣魚的人能知道什麼是詩人說的《記憶裡時間的ㄧ個點》，那就是當永恆被壓縮成一個瞬間時，整個世界突然變成一尾魚，但是那尾魚卻不見了。我將永遠記得那個臭小子」（電影「大河戀」）。

或許根治高血壓只是一個夢想罷了：「一個人做夢只是夢想，許多人做夢則會成為現實 」（「少年 Pi 的奇幻飄流」）、「到不了的地方都叫做遠方，我一直嚮往的卻是比遠更遠的地方」（「魔法公主」）。

我又想起了那位聰明的教授。