挽救「亞洲鐵人」

小時候經常會聽到被稱為「亞洲鐵人」的 1960 年羅馬奧運會十項全能銀牌得主楊傳廣的事蹟，覺得很羨慕。想不到長大以後我真的遇見「亞洲鐵人」：「血鐵質沉著症」的病人。

我在當住院醫生時，大部分的嚴重慢性腎臟病（CKD）或洗腎病人都要定期接受輸血，其中有許多人會因此造成「血鐵質沉著症」。自從 1989 年紅血球生成素（EPO）上市以後，洗腎病人的輸血幾乎消失了。

長期使用 EPO 的病人可能會造成功能性缺鐵性貧血：儲鐵蛋白 > 200 ng/mL 合併運鐵蛋白飽和度 TSAT < 20-30%（缺鐵性貧血：一般人是血中儲鐵蛋白 < 15 ng/mL 或 TSAT < 10%；CKD 及洗腎病人是儲鐵蛋白 < 100-200 ng/mL 合併 TSAT < 20-30% 或網狀紅血球血色素含量 < 30 pg。此外非運鐵蛋白結合鐵、不穩定性血漿鐵也能診斷）。因此有許多洗腎病人接受鐵劑（尤其是靜脈注射）治療。

鐵劑使用過量可能會造成「血鐵質沉著症」，此外觀察性研究發現也可能與肝病、心血管疾病（CVD）、感染、氧化壓力等有關。

儲鐵蛋白 > 1000-3000 ng/mL 或 TSAT  > 50% 的鑑別診斷是血鐵質沉著症（診斷是用肝臟的 MRI）、感染、發炎、癌症、慢性肝病、糖尿病、（體染色體隱性）遺傳性血色素沉著症（可以用基因診斷）等。

臨床指引建議洗腎病人儲鐵蛋白的閾值是 < 500 ng/mL，Hb 的目標是 10-12 g/dL，雖然以上針對儲鐵蛋白閾值的建議只是根據小規模的臨床試驗。例如：針對儲鐵蛋白 500-1200 ng/mL 而且 TSAT > 25% 的洗腎病人，2007 年的 DRIVE（駕駛，N = 134）臨床試驗發現六週的靜脈鐵劑治療（125 mg/週）是有效的。

2018 年的統合分析發現鐵劑靜脈注射的高劑量（每週 50-100 mg）和低劑量（每週 25-50 mg）比較，在死亡率、住院率、 CVD、感染上並無差別，雖然大部分的臨床試驗都是小規模的。

針對儲鐵蛋白 < 400 ng/mL 且 TSAT < 30% 的洗腎病人，2018 年大規模的 PIVOTAL（關鍵的，N = 2141）臨床試驗比較靜脈注射鐵劑（每週 100 mg iron sucrose）的兩種策略：主動（注射鐵劑直到儲鐵蛋白 > 700 ng/mL 或 TSAT ≥ 40%）、被動（等到儲鐵蛋白 < 200 ng/mL 或 TSAT < 20% 時才注射鐵劑），結果發現三年後兩組病人對主要終點（死亡率、急性心肌梗塞、中風、心衰竭住院率）的效果是一樣的。此外兩組病人的感染、住院率都一樣，而且主動策略能降低 EPO 的需要劑量。

「從波羅的海邊到亞得里亞海邊，一幅橫貫歐洲大陸的鐵幕已經拉下」（二戰時的英國前首相邱吉爾）。「若有不順，願我們帶來和諧。若有錯誤，願我們帶來真理。若有質疑，願我們帶來信仰。若有絕望，願我們帶來希望」（「鐵娘子」英國前首相柴契爾夫人）。

「鐵血宰相」俾斯麥在普法戰爭勝利後，於 1871 年統一了德國。他說：「現在的重大問題絕非演說或多數決所能解決，要救日耳曼，只有血和鐵」。

從嚴重 CKD 到洗腎病人，缺鐵和鐵中毒的鐵幕已經拉下。現在的重大問題絕非專家的多數決所能解決，要救「亞洲鐵人」，只有血和鐵（「關鍵的」大規模臨床試驗）。