嚴格的教授

我在當內科住院醫師時，遇見ㄧ位對我們很嚴格、對病人卻很溫柔的教授。每當遇見腎功能異常、多尿、少尿或尿液異常的病人，他都會要求我們待在床邊仔細做理學檢查、觀察病人的症狀和排尿的情形。

當病人因為使用大量利尿劑而造成急性腎功能惡化（WRF：血清肌酸酐在住院中上升 ≥ 0.3 mg/dL）時，他會教我們把利尿劑減量或停用。這是因為急性腎傷害（AKI）在傳統上被分為腎前性（缺血，UNa < 20 mEq/L）、腎性（急性腎小管壞死，UNa > 20 mEq/L）、腎後性（阻塞性腎病），而嚴重的腎前性 AKI 可能會變成急性腎小管壞死。

可惜的是（沒有留置導尿管）住院病人尿量的準確度並不高。例如：觀察性研究發現急性心衰竭（AHF）病人體重變化與尿量的變化只有中度的相關（45% 是不一致的），而體重變化比尿量的變化與預後的相關性更大。

心臟會說話，腎臟是沈默的，令人驚訝的是她們之間卻有密切的溝通，因為心臟病會造成腎臟病，腎臟病也會造成心臟病，稱為「心腎症候群（CRS）」。但是心臟科醫師和腎臟科醫師之間的溝通卻遠遠不如心臟與腎臟。

大約有 1/3 的 AHF 病人在入院時有 AKI，稱為「第一型 CRS（UNa < 20 mEq/L）」，其機轉以前被認為是腎血流量下降，現在被認為是「充血性腎衰竭」。因此第一型  CRS 與 AHF 的治療都有包括低鹽飲食和大量利尿劑（furosemide、spironolactone、thiazide）。利尿劑的副作用是低血量、低血鈉、低血鉀、代謝性鹼中毒、高尿酸等。

大約有 2/3 的 AHF 病人在治療後腎功能會穩定或改善，但是有 1/3 的病人會發生治療中的 WRF，其危險因素是「過度利尿」、ACEI/ARB、HFpEF、右心室衰竭、極低的 UNa、第一次使用利尿劑後的 UNa < 60 mEq/L、慢性腎臟病（CKD）、NSAID 止痛劑等。

2018 年的統合分析發現利尿劑並不影響 AKI （所有的原因，不只是 AHF）病人的預後。而雖然 CRS 能預測 AHF 病人的死亡率，但是迄今醫界仍不知道利尿劑造成的 WRF 是否能預測 AHF 病人的預後（死亡率、心血管疾病、洗腎）。

ADHERE（AHF 登錄）資料庫的觀察性研究發現大劑量利尿劑與 WRF 及死亡率有關。2011 年的 DOSE-AHF 臨床試驗（N = 308）研究點滴/靜脈注射、高/低劑量利尿劑四組病人。結果發現主要終點（第三天的去充血效果）沒差別；次要終點：60 天的死亡率沒差別、大劑量比較能增加尿量、大劑量比較會造成 WRF。

臨床指引關於利尿劑劑量的建議是模糊的：「大到能去充血，小到不會造成低血量」，因此許多醫生只能依據臨床經驗或是師長、同事間口耳相傳的「拇指法則」：在 AHF 病人每一天的體重下降大於 1-2 公斤時要降低利尿劑的劑量，以免因為「過度利尿」而造成 WRF。但是臨床試驗並未發現「過度利尿」的上限，例如：CARRESS-HF（N = 188）使用利尿劑的目標是尿量每天 5 公升。

針對 HFpEF 的病人，2018 年有一個小規模的 ROPA-DOP 臨床試驗（N = 90）發現點滴比靜脈注射利尿劑更會造成 WRF，但是 WRF 是否會影響病人的預後並不知道。

2018 年有一個觀察性研究發現 WRF 合併血液濃縮的病人跟沒有 WRF 的病人一樣都有良好的預後。2018 年的 ESCAPE 臨床試驗（N = 433）的二次分析發現 WRF 如果出院時有合併充血減輕（症狀改善、血液濃縮、血流動力學改善、血液容量下降）則不影響死亡率。

心臟與腎臟是用沈默溝通的，就像「我感覺到你微微顫抖的柔情，輕聲說愛，沒有人能聽見，只有上蒼聽得見」（電影「教父」主題曲）一樣。心臟科醫師和腎臟科醫師是用臨床試驗溝通的。

2018 年 ROSE-AHF（玫瑰）臨床試驗（N = 360）的二次分析發現 AHF 病人使用大量利尿劑造成的 WRF 並無腎小管傷害（尿液生物指標沒有上升），亦即 WRF 可能只是一種血流動力學改變引起的短暫腎功能異常。甚至有一些專家認為這是一種腎前性「急性腎成功」，就像 ACEI/ARB 在 CKD 病人造成的 WRF （只要肌酸酐上升小於 30%）一樣，也像 SPRINT 臨床試驗中嚴格控制血壓（SBP 120 mmHg）造成的 WRF 一樣。

正在進行的 DIUR-AHF（N = 240）臨床試驗要研究利尿劑點滴/靜脈注射、高/低劑量四組 AHF 病人。主要終點是 180 天的再入院率、去充血率、心血管疾病死亡率，次要終點有包括 WRF。排除條件是 CKD5、洗腎、30 天內有急性心肌梗塞、SBP < 80 mmHg。

可惜的是迄今沒有任何 AHF 的臨床試驗把 WRF 當成治療目標以及其對預後的影響，亦即實驗組是用大量利尿劑來達到去充血及 WRF 的目標，然後利尿劑不減量；對照組是用利尿劑來達到去充血的目標，一旦有 WRF 立刻減量。

那麼利尿劑造成的 WRF 是否能預測 AHF 病人的預後/利尿劑是否需要減量呢？答案是不知道：「真正的智慧是知道你自己是無知的」（蘇格拉底），答案是床邊的觀察和對病人的觸診：「完整的病史詢問和理學檢查是建立醫病關係的必要儀式」（「醫生的觸摸」）。那一位嚴格的教授説觸診必須是「溫柔」的（英文的 tenderness 有「溫柔」和「壓痛」的意思）。

「音樂將會撫摸你，聆聽它、感覺它，敞開你的心扉，拋開你從前熟悉的想法」（「歌劇魅影」）。CARRESS-HF（撫摸）將會觸摸你，聆聽它、感覺它，拋開你從前熟悉的「拇指法則」，逃去（ESCAPE）一個陌生的地方：只要利尿劑有適當的去充血，AHF 病人並不一定會「過度利尿」，WRF 也不一定是壞事（只要它是暫時、不嚴重的）。

「果你觸摸我，你將明瞭快樂是什麼。看啊！新的一天已經開始」（音樂劇「貓」的主題曲「回憶」）。如果你觸摸 AHF 病人，你將明瞭 WRF 是什麼。