「跟著感覺走」

當我們感覺口渴時都會喝水，喝水就會排尿。大部分的人都認為這是一件最自然不過的事，很少有人知道這是上天賜給人類最珍貴的禮物之一。

正常人喝水時會降低血漿滲透壓（Posm，正常是 280 mOm/kg），然後抑制抗利尿激素（ADH），使尿量上升、尿液稀釋（尿液滲透壓 Uosm 下降）。不喝水時會提高 Posm，然後刺激 ADH，使尿量減少、尿液濃縮（Uosm 上升）。

慢性腎臟病（CKD）病人會降低尿液濃縮和尿液稀釋的能力，在腎功能小於 5-10% 時則是等張尿（不管多喝水或少喝水，Uosm 都是 300 mOsm/kg）。當嚴重 CKD 病人多喝水時會有低血鈉（因為尿液無法稀釋）；當他少喝水時，會有高血鈉（因為尿液無法濃縮，但是臨床上高血鈉卻很少見，因為病人會口渴而喝水）。

嚴重 CKD 病人排泄鹽的能力下降（除了少數「鹽流失型腎病（間質性腎病）」以外），因此當他吃鹽太多時，會有高血壓及水腫。但是這一些病人在低血量時腎臟保留鹽的能力也下降，因此當他吃鹽太少時，會有低血量。

有一些觀察性研究發現 CKD 病人的喝水量與腎功能惡化速度有負相關。此外，血中的 copeptin（代表 ADH）濃度愈高，CKD 及糖尿病腎病變病人的腎功能惡化速度愈快。臨床試驗則發現 ADH V2 受器抑制劑（tolvaptan）能延緩多曩腎病人的腎功能惡化速度。因此有人認為多喝水能延緩 CKD 病人的腎功能惡化速度。

但是 2003 年 MDRD 臨床試驗（多曩腎 139 名，其他的 CKD 442 名）的二次分析發現尿量與腎功能惡化速度有正相關，Uosm 與腎功能惡化速度則有負相關。

有一些小規模的臨床試驗發現多喝水對 CKD 病人腎功能惡化速度的影響是不一致的。針對第三期 CKD 的病人，2018 年的大規模 CKD WIT臨床試驗（N = 631）發現多喝水並不影響一年後的腎功能。正在進行的 PREVENT-ADPKD 臨床試驗（N = 180）則要研究多喝水（目標是  Uosm ≤ 270 mOsmol/kg）對多曩腎病人（eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m²）腎功能惡化速度的影響。

CKD WIT 試驗證明了刻意的喝水對 CKD 病人並沒有好處：我們會喝水是因為血液滲透壓（主要是血鈉濃度）上升刺激了「口渴中樞」，這是身體本身的智慧，而不是你的機智（WIT）。

CKD 病人就像在走鋼索一樣，喝水跟吃鹽量都要恰到好處。正確的做法是自然的喝水（口渴時喝水，不口渴時不要喝水）。就像「人法地，地法天，天法道，道法自然」（老子）、「跟著感覺走，讓它帶著我，希望就在不遠處等著我」（蘇芮：「跟著感覺走」）一樣。

那麼 CKD 病人到底要喝多少水呢？「跟著感覺（口渴）走」就對了（但是下列病人必須限水：少尿、低血鈉、心衰竭、嚴重水腫、嚴重 CKD、洗腎）。