「靜靜等鳥叫」

我在當內科住院醫生的時候，有時候會遇見腎功能在幾天內急速惡化的病人，當時這ㄧ種「概念性定義」被稱為「急性腎衰竭（ARF）」，我們會嘗試各種不同的治療，但是最後卻發現最好的治療是「等待」。

ARF 傳統分為腎前性（缺血性、低血量，UNa < 20 mEq/L，嚴重的腎前性 AKI 可能會變成急性腎小管壞死）：治療是靜脈輸液；腎性（急性腎小管壞死，UNa > 20 mEq/L）：治療是手指交叉（祈願）、不要傷害病人（避免腎毒性藥物、少用留置性導尿管等）、支持性治療，因為所有的臨床試驗都失敗了；腎後性（阻塞性腎病）：治療是改善泌尿道阻塞。

但是 ARF 這一個名詞並沒有一個標準的定義，甚至有幾個專家就有幾種定義，以致每次開會時都是「雞同鴨講」。偏偏醫學是一種「經驗性科學」（包括自然科學、社會科學），亦即研究的對象是可觀察/實驗的具體事件。因此醫學名詞必須是明確（不模糊）、有再現性的。

為了要有一個大家都同意的「操作性定義」（用能測量的事件來做的精確定義），2004 年的 RIFLE 準則統一了危險因子（R）、傷害（I）、衰竭（F）、失去（L）、末期腎病（E）等名詞的定義。2004 年 AKIN 首度提出了用急性腎傷害（AKI）來取代 ARF，2007 年的 AKIN 準則採用了第一-三期的分類。2012 年的 KDIGO 準則整合了 RIFLE 和 AKIN 準則，並且把時間延長到 7 天（2 天內血清肌酸酐上升 ≥ 0.3 mg/dL 或 7 天內上升 ≥ 1.5 倍或尿量在 6 小時內 < 0.5 mL/kg/h）。觀察性研究發現 KDIGO 準則比其他二種準則更能預測 AKI 病人的存活率。2016 年的日本臨床指引建議也能測定腎小管傷害的尿液生物指標（例如：NGAL）來幫助診斷 AKI。

但是這一種分類和定義仍然有一些缺點，例如：靜脈輸液對心衰竭、肝衰竭、敗血症引起的腎前性 AKI 是無效的。此外一般來說，AKI 能預測不良的預後，但是有三個愈來愈常見的例外。

第一個例外是大量利尿劑在急性心衰竭（AHF）病人可能會造成 AKI，此現象以前被稱為「過度利尿」造成的 WRF，但是觀察性研究發現這些 WRF 如果合併有適當的去充血（例如：血液濃縮），反而能預測比較低的死亡率。

第二個例外是ACEI/ARB 在 CKD（糖尿病/非糖尿病）病人臨床試驗的二次分析發現只要血清肌酸酐上升小於 30% 就能預測良好的腎臟預後。2018 年的回溯性世代研究（N = 46253）發現 AKI 之後，使用 ACEI/ARB 能降低死亡率，但是會增加腎臟病相關的住院率。

第三個例外是 SPRINT 臨床試驗發現嚴格的血壓目標（SBP 120 mmHg vs. 140 mmHg）能改善高血壓病人的心血管疾病（CVD）與死亡率，二次分析發現其會增加 AKI 的發生率（尤其是年老、原來就有 CVD、低血量、低血壓的病人），雖然這些 AKI 病人沒有腎小管傷害（尿液生物指標上升）、沒有增加洗腎（雖然會增加 CKD），也沒有比較差的預後。亦即不論有無 AKI，嚴格的血壓目標都能改善 CVD 與死亡率。

1976 年時，有人認為 ARF 時腎絲球過濾率（GFR）的下降其實是一種「急性腎成功」，因為正常的 GFR 是 100 mL/分鐘，當腎小管受傷時，如果 GFR 沒有下降，那麼尿量最多可能高達每天 144 公升，但是世界上沒有任何靜脈注射的速度能趕上這麼厲害的多尿。亦即腎臟用自我（短暫的）犧牲來換取個體的生命，這是一種「成功」，而不是「失敗（衰竭）」。

有人認為「過度利尿」在 AHF 病人造成的 WRF、ACEI/ARB 在 CKD 病人造成的 AKI、降血壓藥物的嚴格血壓目標造成的 AKI 其實是一種血流動力學改變造成的腎前性「急性腎成功」，雖然這些都只是觀察性研究，無法證明因果關係。那麼你是否願意用腎臟病來交換良好的預後呢？

那麼用 KDIGO 準則加上尿液生物指標來定義的 AKI 是否比純粹用血清肌酸酐來定義的 AKI 更好呢？答案是我們需要一個用這兩個定義當成治療目標的臨床試驗，看看哪一種定義比較能預測病人的預後。

「成功」的秘訣是什麼？第一是祈願：據說鄭成功被圍困於山頂缺乏水源時，部將以寶劍插地祈願而得的甘泉就是現在台中市大甲區鐵砧山上的「劍井」。

第二是等待：傳說有ㄧ位老和尚問:「如果想聽杜鵑鳥的啼聲，但是鳥不叫，怎麼辦? 」，織田信長說:「我會命令牠叫，如果牠敢不叫就殺掉」，豐臣秀吉說:「我會想辦法逗牠叫」，德川家康說:「我會靜靜等鳥叫」，結果是德川家康成功統ㄧ了日本。

在 AKI 的診斷與治療上面，成功的秘訣是手指交叉和「靜靜等鳥叫」：希望新的臨床試驗能釐清 AKI 的定義、等待病人恢復。「畢竟，明天又是新的一天」（「亂世佳人」）。