章魚的墨汁

「新楓之谷」遊戲中有一條神秘小徑，玩家會被章魚怪用墨汁攻擊，只有經由練功擁有足夠經驗值的玩家才能躲過章魚的墨汁、擊敗章魚哥。

靜脈輸注白蛋白是一種很常用、很昂貴的治療。但是很少人注意到白蛋白是由血漿所萃取的，它具有血漿注射所有的副作用：過敏、感染、輸血相關的循環超載（TACO，章魚）、輸血相關之急性肺損傷（TRALI，小徑）等。可以說要注射白蛋白，我們必須要先通過「章魚小徑」。

我在當內科住院醫師的時候，每當遇見低白蛋白血症合併有腎病症候群、肝硬化、營養不良的病人或是敗血症、休克時，主治醫師都會教我們為病人靜脈注射白蛋白或是新鮮冷凍血漿（FFP，「窮人的白蛋白」），有時候注射白蛋白也會被用來預防血液透析中的低血壓。

血清白蛋白造成的膠體滲透壓能維持血量。臨床指引建議靜脈輸注白蛋白的適應症是肝硬化（抽大量腹水、自發性細菌性腹膜炎《併用抗生素》、肝腎症候群《併用 norepinephrine/terlipressin/octreotide/midodrine、TIPS 及肝移植》、血漿置換術、兒童的腎病症候群（利尿劑無效者、低血量、少尿、急性腎損傷、腹痛）。例如：2018 年的 ANSWER（N = 440）臨床試驗發現每週一-二次白蛋白靜脈注射 18個月能延長有腹水的肝硬化病人壽命。

非適應症是成人的腎病症候群（日本 2014 年的指引建議不要使用白蛋白治療，除非有肺水腫、生命徵象不穩定或休克）、低血量/休克/敗血症（只能用在生理鹽水治療之後仍須使用正腎上腺素劑量大於 0.2 μg/kg/min 的病人）、補充營養（治療營養不良症的方法是治療原發疾病與經胃腸或靜脈的營養《熱量與氨基酸》補充，而不是注射白蛋白）、血液透析中低血壓的預防（2010 年的統合分析發現白蛋白並沒有比生理食鹽水更好）。

針對急性肺損傷、嚴重呼吸衰竭的病人，2014 年的統合分析發現白蛋白並沒有比生理鹽水更好。針對急重症病人（例如：敗血症、創傷、燒燙傷等）的靜脈輸液，2018 年的統合分析發現膠體輸液（例如：白蛋白、FFP）並沒有比晶體輸液（例如：生理鹽水、乳酸林格氏液）更好。2014 年的 ALBIOS 臨床試驗（N = 1818）發現在敗血症的病人，白蛋白並沒有比生理鹽水更好。

「用手指著月亮，手指並不是月亮」（禪宗「指月錄」）：血液白蛋白濃度是營養的指標，而不是營養本身；血液白蛋白濃度是發炎的指標，而不是發炎本身；血液白蛋白濃度是水腫的指標，而不是水腫本身；血液白蛋白濃度是所有疾病病人不良預後的指標，而不是不良預後本身。

「海綿寶寶」說：「不曾乾淨過就不知道何謂骯髒，我們不能重演歷史錯誤」：我們不能重演白蛋白注射的歷史錯誤；「一個好廚師永遠不能遠離他的煎鍋」：一個好醫生永遠不能遠離他的自信，因為「如果你願意相信自己，再施一點點小魔法，你的夢想就全都會實現」，而且你會贏得戰勝疾病的獎杯：「獎杯耶！我從來沒有得到過獎杯耶！」。

經驗值不夠的醫生也有迷惘的時刻：「醫生！醫生！醫生在哪裡？對了！我就是醫生！」（「海賊王」）。醫生經由臨床經驗、實證醫學（最高等級的證據是隨機分配臨床試驗）來練功：「在真理的山中，你的攀爬永遠不會白費：你今天會爬得更高，或者你擁有了讓明天能爬得更高的能力」（尼采）。「香皂，香皂，香皂是什麼？」（「海綿寶寶」）：真理，真理，真理是什麼？真理是病人的健康，而不是血清白蛋白濃度（稻草人、替代終點）。

二戰時的美軍用充氣的坦克、大砲、飛機、卡車，以及可呈現大型部隊集結聲音的大型揚聲器等工具來誤導德軍。「海底兩萬哩」描述海中有一隻巨型章魚：「在我眼前的可怕怪物，腦袋上長的八隻腳，有它身軀的兩倍長，像瘋婆子的頭髮那樣亂舞」。章魚會用墨汁來欺敵，疾病也會用血清白蛋白濃度來欺騙經驗值不夠的醫生。

我們千萬不要被章魚的墨汁騙了。