一個成熟的內科醫師

我在大學念心臟學時，印象最深刻的是在「CIBA 臨床醫學圖譜集成」中看見一個急性心絞痛的中年男子，在一個風雪的夜晚，從一個餐廳走出來，用手捧著左前胸，狀似非常痛苦。

後來我當了一個年輕的內科醫師，看見許多類似的病人，現在我已經是一個成熟的內科醫師了。但是我看見的典型病人已經不再是圖譜裏的中年男子，而是老人了，因為台灣已經是一個老人國家。偏偏「老人是全然的遺忘 、沒有牙齒 、沒有眼睛 、沒有口味 、沒有一切 」（莎士比亞），也沒有心痛。

急性心絞痛和急性心肌梗塞（AMI）的典型症狀是胸痛（壓迫性，AMI 一般是大於 15-20 分鐘），但是也能痛在上腹部、左右肩、左右手臂、上背部、頸部或下巴，也可能合併有呼吸困難、盜汗、噁心、嘔吐、心悸、暈厥、臉色蒼白、倦怠、低血壓等。

現代有高達 30-40% 的急性冠心症病人沒有症狀或是只有非特異性的症狀。其危險因素是年老、男性、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、多重共病症等。這時候我們只能靠心臟酵素（例如：hsTnI）和心電圖來診斷 AMI：STEMI 比較容易診斷，但是 NSTEMI 就比較困難了。

心肌旋轉蛋白（TnI 或 TnT）在 AMI 後大約 1-6 小時上升，可持續升高 1-2 週。高敏感性 hsTnI 的定義是大於一半的正常人能測到、在小於正常值的 99th 分位（0.04 ng/mL）時的檢驗變異係數（CV：標準差/平均值）≤ 10%。

急診室針對胸痛病人的 0 h/3 h 準則是 0 h 陰性時，若胸痛已經過了 6 h 且目前無胸痛/GRACE < 140 則排除 AMI 並門診追蹤；若 6 h 以內發生的胸痛且 3 h 陽性則診斷 AMI。0 h 陽性時，若 hsTnI 大於 0.2 ng/mL 則診斷 AMI，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 沒有變化則排除 AMI 並門診追蹤，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 有明顯的變化則診斷 AMI。其中 GRACE 分數是心衰竭 Killip 分級、年紀、SBP、心跳速率、血清肌酸酐、住院時心跳停止、ST 變化、心臟酵素陽性。

在沒有典型症狀的病人，單次 hsTnI 如果陰性就能排除 AMI（假陰性率 2%），但是單次 hsTnI 陽性的價值並不高：2019 年的前瞻性世代研究（N = 20000，排除確診 AMI 的病人）發現 hsTnI 的 99% 分位在門診病人是 0.065 ng/mL，急診病人是 0.215 ng/mL，住院病人是 0.563 ng/mL。假陽性（大於 0.04 ng/mL）的比率在急診室是 6%，外科病房是 4.6%，骨科病房是 5%，內科病房是 14%，老人科病房是 20.8%，加護病房是 39%。

2019 年的前瞻性世代研究（N = 1494）發現在 CKD（eGFR < 60 mL/min/1.73 m ²）病人，hsTnI 正常值的 99th 分位是 0.054 ng/mL。若 0 h 陰性且 3 h 上升小於 2.8 倍則排除 NSTEMI（假陰性率 2%），若 0 h 陰性且 3 h 上升大於 2.8 倍則觀察。若 0 h 陽性且 3 h 上升大於 2.8 倍則診斷 NSTEMI（假陽性率 22%），若 0 h 陽性且 3 h 上升小於 2.8 倍則觀察。

針對有高的 10 年動脈硬化性心臟病風險（年紀、性別、SBP/DBP、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、糖尿病、抽煙、降血壓藥物、statins、aspirin）的病人，即使沒有胸痛，只要有臨床懷疑，仍然要檢驗 hsTnI 和心電圖。

以前有一個笑話說：「內科醫師知道所有的事，沒有做任何事」，但是現在的內科醫師已經能做一些事了（例如：PCI、DAPT、statins）。「魔鬼的字典」說內科醫師是「思考以後再做的人」，小兒科醫師是「他認為他是一個大人」，放射科醫師是「他認為他看見某些事物」，家庭醫師是「他經常想到一群人而非個人」，精神科醫師是「他認為思考是一件唯一的事」。

「我想他們將永遠不會明白，一顆年輕的心如何真正地感受，我每晚哭泣」（「小小孩的愛」），「我為何哭泣 ，我心並不痛」（「老黑爵」）。

一個成熟的內科醫師是一個大人，他知道年輕的心會痛，年老的心不會痛。雖然他們都會哭泣，但是傷心的眼淚不會白流，因為他能做一些事幫助他們。

嚴格的教授

我在當內科住院醫師時，遇見ㄧ位對我們很嚴格、對病人卻很溫柔的教授。每當遇見腎功能異常、多尿、少尿或尿液異常的病人，他都會要求我們待在床邊仔細做理學檢查、觀察病人的症狀和排尿的情形。

當病人因為使用大量利尿劑而造成急性腎功能惡化（WRF：血清肌酸酐在住院中上升 ≥ 0.3 mg/dL）時，他會教我們把利尿劑減量或停用。這是因為急性腎傷害（AKI）在傳統上被分為腎前性（缺血，UNa < 20 mEq/L）、腎性（急性腎小管壞死，UNa > 20 mEq/L）、腎後性（阻塞性腎病），而嚴重的腎前性 AKI 可能會變成急性腎小管壞死。

可惜的是（沒有留置導尿管）住院病人尿量的準確度並不高。例如：觀察性研究發現急性心衰竭（AHF）病人體重變化與尿量的變化只有中度的相關（45% 是不一致的），而體重變化比尿量的變化與預後的相關性更大。

心臟會說話，腎臟是沈默的，令人驚訝的是她們之間卻有密切的溝通，因為心臟病會造成腎臟病，腎臟病也會造成心臟病，稱為「心腎症候群（CRS）」。但是心臟科醫師和腎臟科醫師之間的溝通卻遠遠不如心臟與腎臟。

大約有 1/3 的 AHF 病人在入院時有 AKI，稱為「第一型 CRS（UNa < 20 mEq/L）」，其機轉以前被認為是腎血流量下降，現在被認為是「充血性腎衰竭」。因此第一型  CRS 與 AHF 的治療都有包括低鹽飲食和大量利尿劑（furosemide、spironolactone、thiazide）。利尿劑的副作用是低血量、低血鈉、低血鉀、代謝性鹼中毒、高尿酸等。

大約有 2/3 的 AHF 病人在治療後腎功能會穩定或改善，但是有 1/3 的病人會發生治療中的 WRF，其危險因素是「過度利尿」、ACEI/ARB、HFpEF、右心室衰竭、極低的 UNa、第一次使用利尿劑後的 UNa < 60 mEq/L、慢性腎臟病（CKD）、NSAID 止痛劑等。

2018 年的統合分析發現利尿劑並不影響 AKI （所有的原因，不只是 AHF）病人的預後。而雖然 CRS 能預測 AHF 病人的死亡率，但是迄今醫界仍不知道利尿劑造成的 WRF 是否能預測 AHF 病人的預後（死亡率、心血管疾病、洗腎）。

ADHERE（AHF 登錄）資料庫的觀察性研究發現大劑量利尿劑與 WRF 及死亡率有關。2011 年的 DOSE-AHF 臨床試驗（N = 308）研究點滴/靜脈注射、高/低劑量利尿劑四組病人。結果發現主要終點（第三天的去充血效果）沒差別；次要終點：60 天的死亡率沒差別、大劑量比較能增加尿量、大劑量比較會造成 WRF。

臨床指引關於利尿劑劑量的建議是模糊的：「大到能去充血，小到不會造成低血量」，因此許多醫生只能依據臨床經驗或是師長、同事間口耳相傳的「拇指法則」：在 AHF 病人每一天的體重下降大於 1-2 公斤時要降低利尿劑的劑量，以免因為「過度利尿」而造成 WRF。但是臨床試驗並未發現「過度利尿」的上限，例如：CARRESS-HF（N = 188）使用利尿劑的目標是尿量每天 5 公升。

針對 HFpEF 的病人，2018 年有一個小規模的 ROPA-DOP 臨床試驗（N = 90）發現點滴比靜脈注射利尿劑更會造成 WRF，但是 WRF 是否會影響病人的預後並不知道。

2018 年有一個觀察性研究發現 WRF 合併血液濃縮的病人跟沒有 WRF 的病人一樣都有良好的預後。2018 年的 ESCAPE 臨床試驗（N = 433）的二次分析發現 WRF 如果出院時有合併充血減輕（症狀改善、血液濃縮、血流動力學改善、血液容量下降）則不影響死亡率。

心臟與腎臟是用沈默溝通的，就像「我感覺到你微微顫抖的柔情，輕聲說愛，沒有人能聽見，只有上蒼聽得見」（電影「教父」主題曲）一樣。心臟科醫師和腎臟科醫師是用臨床試驗溝通的。

2018 年 ROSE-AHF（玫瑰）臨床試驗（N = 360）的二次分析發現 AHF 病人使用大量利尿劑造成的 WRF 並無腎小管傷害（尿液生物指標沒有上升），亦即 WRF 可能只是一種血流動力學改變引起的短暫腎功能異常。甚至有一些專家認為這是一種腎前性「急性腎成功」，就像 ACEI/ARB 在 CKD 病人造成的 WRF （只要肌酸酐上升小於 30%）一樣，也像 SPRINT 臨床試驗中嚴格控制血壓（SBP 120 mmHg）造成的 WRF 一樣。

正在進行的 DIUR-AHF（N = 240）臨床試驗要研究利尿劑點滴/靜脈注射、高/低劑量四組 AHF 病人。主要終點是 180 天的再入院率、去充血率、心血管疾病死亡率，次要終點有包括 WRF。排除條件是 CKD5、洗腎、30 天內有急性心肌梗塞、SBP < 80 mmHg。

可惜的是迄今沒有任何 AHF 的臨床試驗把 WRF 當成治療目標以及其對預後的影響，亦即實驗組是用大量利尿劑來達到去充血及 WRF 的目標，然後利尿劑不減量；對照組是用利尿劑來達到去充血的目標，一旦有 WRF 立刻減量。

那麼利尿劑造成的 WRF 是否能預測 AHF 病人的預後/利尿劑是否需要減量呢？答案是不知道：「真正的智慧是知道你自己是無知的」（蘇格拉底），答案是床邊的觀察和對病人的觸診：「完整的病史詢問和理學檢查是建立醫病關係的必要儀式」（「醫生的觸摸」）。那一位嚴格的教授説觸診必須是「溫柔」的（英文的 tenderness 有「溫柔」和「壓痛」的意思）。

「音樂將會撫摸你，聆聽它、感覺它，敞開你的心扉，拋開你從前熟悉的想法」（「歌劇魅影」）。CARRESS-HF（撫摸）將會觸摸你，聆聽它、感覺它，拋開你從前熟悉的「拇指法則」，逃去（ESCAPE）一個陌生的地方：只要利尿劑有適當的去充血，AHF 病人並不一定會「過度利尿」，WRF 也不一定是壞事（只要它是暫時、不嚴重的）。

「果你觸摸我，你將明瞭快樂是什麼。看啊！新的一天已經開始」（音樂劇「貓」的主題曲「回憶」）。如果你觸摸 AHF 病人，你將明瞭 WRF 是什麼。

聰明的教授

有一次一個門診的老歐巴桑很認真地問我：「高血壓能不能斷根？」，我說：「不能！」，她帶著一副不可置信的表情看著我。

我在大學唸神經解剖學時，台大的鄭聰明教授經常會用生動的講解和比喻，用彩色粉筆在黑板上畫出ㄧ幅ㄧ幅傳神的解剖圖。

他要求我們要有獨立思考和在不確定下做決策的能力，因為他說醫生是醫療團隊的領導者，就像船長ㄧ樣。有一次他說以後碰到高血壓時，要永遠記得交感神經是造成高血壓的一個最重要的因素，因為（降血壓藥物發明之前的）交感神經切除術以及交感神經抑制劑都能治療高血壓。

交感神經抑制劑包括神經節阻斷劑（現在已經不用了）、 α 阻斷劑、β 阻斷劑等，但是這一些藥物的效果/副作用比並不好，因此並不被建議當成首選的藥物。

自律神經分為交感神經（促進性）和副交感神經（抑制性）：交感神經源自胸/腰脊髓，在脊柱兩旁形成神經節；副交感神經源自腦幹/薦脊髓，在臟器表面形成神經節。大部分的血管平滑肌內只有交感神經，而沒有副交感神經。交感神經的節後神經元分泌正腎上腺素，副交感神經的節後神經元分泌乙醯膽鹼，但是二者的節前神經元都是分泌乙醯膽鹼。

腎臟的神經源自 T11-L3 的脊髓（交感）神經及副交感神經形成的腎神經叢。交感神經有傳入（由腎臟傳到神經）、傳出（由神經傳到腎臟）兩種。

美國的小羅斯福總統（1882-1945）有高血壓，當時世界上並沒有降血壓藥物，他於 63 歲時死於腦溢血。第一個降血壓藥物（利尿劑）在 1958 年被發現，後來陸續有一些降血壓藥物被發現。1967 年的 VA Co-operative 臨床試驗首度證明控制高血壓能預防心血管疾病及中風。但是至今仍有高達一半的高血壓病人血壓控制不良。

2011 年的 Symplicity HTN-1（簡單）臨床試驗發現使用導管的「腎動脈交感神經燒灼阻斷術（RDN）」能治療（藥物治療效果不佳的）頑固性高血壓。但是這只是一個沒有隨機分配、沒有對照組的概念驗證試驗。2010 年的 Symplicity HTN-2 隨機分配臨床試驗發現 RDN 能治療頑固性高血壓。但是這是一個開放式（沒有盲性）的研究，其結果可能會受到病人主觀意識及行為的影響。

2014 年的 Symplicity HTN-3 （N = 535）單盲性（病人不知道自己屬於實驗組或是對照組，但是實驗者知道其分組）隨機分配臨床試驗發現 RDN 治療頑固性高血壓（沒有腎動脈狹窄）是無效的。

2018 年的 SPYRAL HTN-ON MED（螺旋）單盲性隨機分配臨床試驗發現 RDN 能治療頑固性高血壓（SBP 降低 6.8 mmHg，這個程度跟一般的降血壓藥物一樣）。但是這只是一個概念驗證試驗，人數很少（N = 80），沒有事先計算統計檢定力，而且服藥遵從性只有 60%。

SPYRAL HTN-ON MED 跟 Symplicity HTN-3 試驗是不同的：血壓比較低（SBP 160 vs. 180 mmHg）、排除了單純收縮性高血壓的病人、使用新型導管（四個電極/同時燒灼 vs. 一個電極/順序燒灼）、有經驗的操作者 vs. 經驗不多的操作者、有檢查服藥遵從性 vs.  沒有檢查。

那麼 RDN 是否真的能治療頑固性高血壓呢？這個問題的答案我們只能等待正在進行的 SPYRAL HTN Pivotal（N = 433）單盲性隨機分配臨床試驗的結果了。

高血壓是一個既簡單又複雜的疾病：簡單到連一個實習醫生都能診斷和治療，複雜到沒有人知道它的致病機轉，也沒有人能根治它。甚至複雜到「簡單」和「螺旋」這兩個臨床試驗的結果互相衝突。

德國的伊莉莎白·諾依曼於 1974 年提出「沉默的螺旋」說：「個人意見會受到同儕或是社會的影響，當發現自己的意見屬於少數時就會選擇沈默，於是少數派的聲音愈來愈小，多數派的聲音愈來愈大」。「一個科學理論不是因為正確才被接受，而是因為反對它的人都死了，新的世代已經習慣它了」（德國物理學家普朗克）。

「只有釣魚的人能知道什麼是詩人說的《記憶裡時間的ㄧ個點》，那就是當永恆被壓縮成一個瞬間時，整個世界突然變成一尾魚，但是那尾魚卻不見了。我將永遠記得那個臭小子」（電影「大河戀」）。

或許根治高血壓只是一個夢想罷了：「一個人做夢只是夢想，許多人做夢則會成為現實 」（「少年 Pi 的奇幻飄流」）、「到不了的地方都叫做遠方，我一直嚮往的卻是比遠更遠的地方」（「魔法公主」）。

我又想起了那位聰明的教授。

普羅米修斯的火

據說希臘神話中的巨人普羅米修斯（意思是「先見之明」）從仙界偷了火給人類，從此地上就有了光明。

嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人是冠心症、血管栓塞、出血的高風險族群，而且這些病人最常見的死因是心血管疾病（CVD），尤其是冠心症，它真的會傷人的心。

偏偏大部分抗血栓藥物治療的臨床試驗都排除了這一些病人，因此針對他們的治療指引都只是專家的意見，而照顧這些「傷心人」的醫生就像是在黑暗中帶著勇氣摸索前進一樣。

急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞《AMI》）時要先用肝素治療，在再灌注治療（經皮冠狀動脈介入性治療 PCI ± 支架或是冠狀動脈繞道手術 CABG）之後再使用雙聯抗血小板藥物治療（DAPT：aspirin 加上 clopidogrel 或是新型抗血小板藥《ticagrelor，prasugrel》）。

在 ACS 的 PCI 之後，針對 CVD 的預防，臨床試驗的統合分析發現 ticagrelor 跟 prasugrel 的效果一樣、prasugrel 比 clopidogrel 更能預防 CVD 而且具有一樣的出血風險。

CKD 的病人對於 aspirin 和 clopidogrel 都有抵抗性（效果不好），因此大家對於新型抗血小板藥的效果是否比 clopidogrel 更好很有興趣。例如：PROMETHEUS（普羅米修斯）觀察性研究發現不管有無 CKD，prasugrel 跟 clopidogrel 的效果都一樣。其他的觀察性研究則發現在沒有 CKD 的病人，新型的抗血小板藥比 clopidogrel 的效果更好；但是在 CKD 的病人，新型的抗血小板藥跟 clopidogrel 的效果一樣。可惜的是至今仍無針對這個問題的臨床試驗。

DAPT 分數 (年紀、糖尿病、抽煙、曾有心衰竭/LVEF < 30%、曾有 MI/PCI、現有 MI、支架直徑 < 3 mm、塗藥支架）大於 2 分代表高的血栓風險，因此 DAPT 的時間是大於 12 個月，但是這個分數是從 CKD 盛行率只有 4.2% 的病人得到的。PRECISE-DAPT 分數 (年紀、Ccr、Hb、WBC、曾有自發性出血）大於 25 分代表高的出血風險，因此 DAPT 的時間是 6 個月，但是這個分數是從 eGFR 大於 60 mL/min/1.73 m ² 的病人得到的。

至今仍無針對 CKD 病人使用 DAPT 血栓或是出血風險的臨床試驗。目前的專家意見是 CKD 3-4 的病人血栓大於出血的風險，CKD 5-5d 的病人出血大於血栓的風險。

觀察性研究發現冠心症病人使用 DAPT（aspirin + clopidogrel）併用 PPI 會減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病。但是長期使用 PPI（尤其是老人）可能會造成肺炎、急性腎間質腎炎、慢性腎間質腎炎、急性腎傷害、CKD、低血鎂、低血鈉、低血鉀。而且 omeprazole （losec）或 esomeprazole（nexium）會降低 clopidogrel 的作用。

有一些 ACS 的病人是靜脈血栓（深部靜脈、肺動脈、腎靜脈血栓）的高危險族群，也有一些人有心房顫動合併 CHA2DS2-VASc 分數 ≥ 2（男性）或是 ≥ 3（女性）。這一些病人必須要用雙聯抗血栓藥物（DAT：aspirin + 口服抗凝血劑 OAC）或是三聯抗血栓藥物（DAPT + OAC）來預防及治療靜脈血栓或是心房顫動造成的腦動脈血栓（中風），一年之後則只使用 OAC。抗凝血劑包括肝素、低分子量肝素、OAC（維生素 K 拮抗劑《VKA》、新型口服抗凝血劑《NOAC》）。

臨床試驗發現 aspirin + VKA 並沒有比單純使用 aspirin 更能預防 CVD，甚至會增加主要出血。針對穩定型冠心症的病人，臨床試驗發現 DAT（aspirin + NOAC）比單純使用 aspirin 更能預防 CVD，雖然會增加主要出血。在第五期 CKD 或是洗腎的病人，觀察性研究發現 apixaban 比 coumadin 更不會造成出血；針對這個問題，目前有一個臨床試驗正在進行中。

至今所有的臨床試驗都排除了嚴重 CKD（eGFR < 15-30）或是洗腎的病人（在內科的次分科裏面，腎臟科是臨床試驗數目最少的科別）。因此這些病人的 CAD 到底要如何使用抗血小板藥物和抗凝固劑仍然是一個爭論不修的問題（能用的藥物是抗血小板藥物、肝素、VKA、apixaban，不能用的藥物是低分子量肝素、其他的 NOAC）。

臨床試驗是實證醫學中最高等級的證據，它就像火一樣照亮了醫療決策的道路：「ㄧ根蠟燭能違抗黑暗，也能定義黑暗」（「安妮的日記」）、「即使在最黑暗的時刻，也能找到幸福，只要你記得開燈」（「哈利波特─阿茲卡班的逃犯」）、「我們不是要詛咒黑暗，而是要點亮燭光，...世界正在改變，古老的世紀正在終止」（甘迺迪在 1960 年接受民主黨總統競選提名時的演說）。

那麼普羅米修斯能是否能再盜一次神火給這一些「傷心人」呢？「只要你有勇氣，任何事情都是可能的」（「哈利波特－混血王子的背叛」）。

「既期待又怕受傷害」

我在當內科住院醫師時，經常會遇見心衰竭（CHF）的病人，當時病人的左心室射出分率（LVEF）幾乎都是小於 40% 的 HFrEF，治療是臥床休息、利尿劑、毛地黃、降血壓藥物、氧氣治療、低鹽飲食等，但是病人的預後並不好。

後來我當了年輕主治醫師，開始遇見 LVEF 正常的 HFpEF（EF > 50%）病人，本來稱為「舒張性心衰竭」，但是後來發現它跟 LV 收縮功能、心臟變時性功能、左心房功能、心房顫動、LV 同心性肥大（HFrEF 是 LV 遠心性肥大、LV 擴張）、LV 硬化、肺動脈高壓（可能會造成右心室衰竭）、動脈內皮細胞功能等都有關係。2016 年時則新增加一種中等 LVEF 的 HFmrEF（EF 40-49%）。

其中預後最差的是 HFrEF，幸好由於冠心症（CAD）治療的進步，HFrEF 的發生率已經逐漸降低了，但是 HFpEF 的發生率卻逐漸上升。HFpEF 的危險因素是年老、高血壓、慢性腎臟病（CKD）、代謝症候群、肥胖、抽煙、高血脂、阻塞型睡眠呼吸暫停、女性等。

臨床指引建議 HFrEF 的治療是利尿劑、ACEI/ARB、ARNI（ARB + neprilysin 抑制劑）、鹽皮質激素受器抑制劑（MRA）、乙型交感神經阻斷劑（無效時改用 ivabradine）、降血壓藥物（ACEI/ARB、CCB：目標是 130/80 mmHg）、nitrates、毛地黃（如果以上的治療無效）、治療原發疾病（例如：冠心症）、治療惡化因素、高血脂、心律不整、休息、低鹽飲食、減肥等，目標是降低心臟的前負荷和後負荷。

臨床指引建議 HFpEF 和 HFmrEF 的治療是借用 HFrEF 的臨床試驗結果（除了毛地黃不能用以外）。同時要避免過度降低心臟的前負荷，亦即避免過度使用利尿劑、nitrates，而洗腎的病人則要避免透析間的體重過度增加以及過度超過濾。

以前所有針對 HFpEF 的臨床試驗結果都失敗了。例如：CHARM-Preserved (「風韻猶存」）發現 ARB 是無效的，TOPCAT （長老貓）發現 MRA 是無效的。

最近有一個針對沒有心律不整的 CHF 臨床試驗的統合分析發現乙型交感神經阻斷劑對 HFmrEF 是有效的（雖然效果小於 HFrEF）。CHARM 的事後分析則發現 candesartan（ARB）對 HFmrEF 是有效的。要注意的是以上二者都是二次分析，而不是針對 HFmrEF 的病人所做的臨床試驗。

HFrEF 的治療已經有明確的答案，至於 HFmrEF 的治療或許是跟 HFrEF 一樣。可惜的是 HFpEF 的治療至今仍然只是專家的意見，難怪皮諾可說：「真不敢相信！」，但是「怪醫黑傑克」說：「不要放棄！如果現在放棄了，不就是讓從前所有的努力都付諸流水？」。

PARAMOUNT（至高無上）第二期臨床試驗發現 ARNI 能改善 HFpEF 病人的 BNP（雖然這只是一個 CHF 的替代指標）。PARADIGM-HF（典範）的二次分析發現 ARNI 能改善 CHF 糖尿病人的腎功能。PARAGON-HF（模範）臨床試驗則正在研究 ARNI 是否對 HFpEF 有效。

最近的臨床試驗發現 SGLT2 抑制劑能減少糖尿病人的心衰竭，因此目前正在進行的 EMPEROR HF-Preserved（皇帝）臨床試驗要研究針對糖尿病與非糖尿病人的 HFpEF，SGLT2 抑制劑是否有效。

CHF 的病人經常會合併有腎衰竭（「心腎症候群」）：雖然利尿劑造成的急性腎傷害（AKI）/血液濃縮與良好的預後有關（有人認為這是一種「急性腎成功」），但是 ACEI/ARB 造成的 AKI/高血鉀在 HFpEF 的病人卻會增加死亡率。

心臟跟腎臟有緊密的溝通，但是心臟科醫師跟腎臟科醫師卻沒有：心臟科醫師認為主角是心臟，腎臟科醫師認為主角是腎臟。其實主角應該是病人，因為病人的健康是「至高無上」的（「醫師誓詞」：「病人的健康應為我的首要顧念」）。

HFpEF 的治療需要新的「典範」，雖然我們「既期待又怕受傷害」（耐斯 566 《烏溜溜》洗髮精廣告詞），但是「還不到慌張的時候」（「灌籃高手」）。

查理·布朗的聖誕樹

我在當內科住院醫師時，有一名慢性頭痛的中年婦女，長期吃 APC（aspirin-phenacetin-caffeine），5 年後被發現有高血壓、貧血、慢性腎臟病（CKD）、輕度蛋白尿、膿尿、泌尿道感染，電腦斷層攝影（CT）上的腎臟顯示有腎乳頭鈣化，診斷是「止痛劑腎病變」。

APC 中的 phenacetin 會被代謝成普拿疼，一個人大約在吃了 2-3 公斤的 APC（亦即每天 1000 mg 連續吃了 5-8 年之後就可能會產生「止痛劑腎病變」和泌尿道上皮癌，因此它在 1983 年被禁用。「止痛劑腎病變」是一種慢性腎小管間質腎炎，可能合併有腎乳頭壞死，唯一的治療是停用 phenacetin。

英國的約翰·范恩因為發現阿斯匹靈的作用機轉，獲得 1982 年的諾貝爾生理醫學獎。阿斯匹靈是一種非類固醇消炎藥（NSAID），經由抑制環氧合酶 COX1、COX2 而抑制了前列腺素。其功用是鎮痛、解熱、消炎、抗血小板、抗癌（例如：直腸癌），能預防心血管病（CVD）、中風與動脈血栓等。阿斯匹靈的主要副作用是消化性潰瘍、出血、高尿酸、腎臟傷害（尤其是大於 100 mg/天的劑量）等。禁忌症是過敏、蠶豆症（G6PD 缺乏症）、登革熱、痛風、兒童和青少年（兒童的水楊酸中毒可能會造成代謝性酸中毒合併呼吸性鹼中毒）等。

美國 2016 年的 USPSTF 建議 50-70 歲且 10 年 CVD 風險大於 10% 的人可給予低劑量（75-100 mg/天）的阿斯匹靈初級預防 CVD。2018 年的 ASCEND（上升）臨床試驗發現在糖尿病人用阿斯匹靈做 CVD 的初級預防有效（需要治療人數 NNT 91），但是會增加主要出血（需要傷害人數 NNH 111），意即每幫助 100 個人，就會傷害 82 個人。2018 年的 ARRIVE（來臨）臨床試驗則發現在非糖尿病人，用阿斯匹靈做 CVD 的初級預防不但無效，而且會增加胃腸出血。

至於阿斯匹靈在治療及次級預防 CVD 的用法則是單一抗血小板藥物（SAPT）、雙聯抗血小板藥物（DAPT：aspirin 加上另外一種抗血小板藥物）。

阿斯匹靈以及由冬青樹提煉的冬青油是一種水楊酸，這是首先由柳樹皮提煉的。事實上綠油精、白花油、虎標萬金油、金門一條根等的成分中都含有水楊酸，因此 CKD 的病人最好能小心使用。有趣的是冬青樹也是聖誕樹的一種材料。

在 1832 年的平安夜，英國 13 歲快樂的公主維多利亞的日記裏寫著：「晚飯後我們都走進餐廳旁的客廳，兩張大圓桌上放著兩棵掛滿了燈和糖果裝飾的樹，所有的禮物圍繞著它們放著」。

「花生米」漫畫描述在聖誕夜時，查理·布朗在眾多的人造樹中選擇了唯一的一棵天然小樹。但是仍然不開心，於是奈勒斯告訴他聖經中天使對一群牧羊人報佳音說的話：「今天在大衛的城裏，為你們生了救主耶穌基督：一個嬰孩，包着布臥在馬槽裏」，於是查理·布朗把史努比狗屋中的一個聖誕裝飾放在小樹上，結果卻折彎了樹枝。奈勒斯便把他的圍巾繞在樹下讓它扶正，而花生米們則合力把狗屋中其他的聖誕裝飾放在樹上，並合唱「聽啊！天使高聲唱！」。

「上升、來臨」的天使用報佳音的方式讓查理·布朗的聖誕樹活了過來，也用柳樹皮裏的阿斯匹靈讓 CVD 的病人活了過來。

月光下的兼差

我在 1986 年當完內科總住院醫師後去美國留學，當時我在下班後最喜歡看的電視劇是布魯斯.威利和西碧兒.雪佛主演的「雙面嬌娃（moonlighting：月光、兼差）」，這是一個描述一對合開「藍月偵探社」的歡喜冤家的懸疑喜劇。

我在念大學時，醫界只知道有內分泌系統，亦即由一個器官分泌荷爾蒙到其他的組織產生特異性的作用。但是當時發現的細胞激素-介白素-1（IL1）卻具有非特異性的多功能性，大家質疑怎麼可能會有一種物質會做如此多的「兼差」。直到在 1985 年 IL1α、IL1β 被基因選殖之後才確認細胞激素真的具有多功能、自泌、旁泌、內泌等性質。

介白素是一種免疫系統，最早在白血球被發現，目前一共有 36 種。非特異性的先天性免疫包括白血球、吞噬細胞、補體、模式識別受體（例如：類鐸受體 TLR）等。特異性的（淋巴細胞）適應性免疫包括體液（B 細胞：抗體）免疫、細胞免疫（T 細胞：輔助細胞、調節/抑制細胞、殺手細胞、記憶細胞）。

細胞激素與先天性及適應性免疫系統都有關係。與先天性免疫系統關係最密切的介白素是 IL1 家族，包括 IL1α、IL1β、IL18、IL33 等 11 種，它們和 IL6、TLR 等都與發炎反應有關。

IL1 的抑制劑有 anakinra（IL1R 抑制劑）和抑制 IL1β 的單株抗體（canakinumab、gevokizumab）。其中 canakinumab 的適應症是罕見的自體免疫疾病 Cryopyrin 蛋白相關周期症候群、腫瘤壞死因子受體相關的周期性症候群、高免疫球蛋白 D 症候群/甲羥戊酸激酶缺乏症、家族性地中海熱等。

傳統認為動脈硬化是高血壓和膽固醇傷害了動脈內皮細胞，活化了血小板和凝血因子形成的，然後併發了動脈栓塞。降血壓藥物（尤其是 ACEI/ARB）、statins（降低低密度膽固醇）、抗血栓治療雖然能有效治療及預防動脈硬化性疾病（冠心症、周邊動脈阻塞疾病、中風），但是仍然有一些病人的粥狀動脈斑會被侵蝕而掉落、阻塞動脈，因此亟需新的治療方式。

美國哈佛大學醫學院的彼得·利比教授在 1986 年時推論發炎和 IL1 在動脈硬化中扮演了重要的角色，於是他和其他人進行了 CANTOS 臨床試驗，結果在 2017 年發現 canakinumab 能預防曾經有過急性心肌梗塞病人（CRP > 2 mg/L）的心血管疾病和中風。

在動脈硬化的舞台上，IL1 並不是「路人甲」，那麼在其他疾病的舞台上，IL1 的角色是什麼呢？CANTOS 的二次分析意外地發現 canakinumab 能預防肺癌以及降低痛風的發病率，雖然這只是一個產生假設的觀察性研究。因此目前有一個研究合併使用 PD-1 抑制劑和 canakinumab 在肺癌病人的第一期臨床試驗正在進行中。

能發現 canakinumab 對動脈硬化、癌症、痛風病人的治療效果或許是醫學上三個新的 cantos （篇章、旋律），也是一種深思熟慮下的「幸運的偶然（serendipity）」：「兼差的陌生人們，他們只是在路上偶然相遇罷了」（「雙面嬌娃」）。

月光下的兼差總是有意外的驚喜。

臘八粥與高麗菜

小時候當我不願意吃飯時，父母親經常會向我述說日治時代二戰時只能吃稀薄的蕃薯粥的故事（因為米比較貴，窮人或非常時期只能吃粥）。

李登輝前總統因為冠心症（CAD）前後做了4 次經皮冠狀動脈介入（PCI：氣球擴張術），總共裝了10 根支架。他在 2007 年去日本參訪「奧之細道」，途中與夫人在松島各自寫了一首俳句：「松島美景也，光與交響共奏，目眩兮神迷」、「松島壯景也，浪漫低聲且細語，夏海之波濤」。

「奧之細道」（從東京經由東北走到岐阜縣，花了五個月，一共是兩千四百公里）是因為日本江戶時代的俳聖松尾芭蕉（「蛙落古池，寂寂聞水聲」）而出名，據說他在看見松島的美景時，被震攝到寫不出任何詩句，不得已只好寫下了「松島! 松島! 松島!」。後來他在生病臨終時寫了：「旅途罹病，荒原馳騁夢魂縈」。

有一年春天我隨團去日本東北旅遊，一路上在「奧之細道」賞櫻戲水。在旅館早餐吃粥時，聽導遊說那是專門為台灣人準備的，因為日本人只有在生病時才吃粥。

醫學上也有粥狀的疾病：動脈硬化（CAD、周邊動脈阻塞疾病《PAOD》）。記得我在大學唸心血管疾病（CVD）時，老師秀出一張幻燈片，上面顯示一名病人的腦動脈、大動脈、冠狀動脈、腎動脈、股動脈都有嚴重的粥狀動脈硬化，老師說那是一名美國的白人，但是他自己從來沒有遇見一位如此嚴重的台灣人。

後來我當了內科住院醫師，有一次要寫一位長期洗腎病人的死因，我本來寫的是「尿毒症」，但是卻被主治醫師糾正成「CVD」，因為適當洗腎的病人是不可能死於「尿毒症」的。

到了去年，CVD 已經是台灣人十大死因的第二位，中風是第四位，糖尿病是第五位。即使你是一個內分泌科或是腎臟科的醫師，也不能不知道 CVD，因為 CVD 是高血壓、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、洗腎病人最常見的死因。

動脈血栓是 CVD 重要的併發症，包括缺血性中風、CAD、PAOD 等。治療及預防是用單一抗血小板藥物（SAPT）：aspirin、clopidogrel、prasugrel、ticagrelor 等。

急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛《UA》、急性心肌梗塞《AMI：NSTEMI、STEMI》）時要先用肝素治療，在 PCI（± 支架）或是冠狀動脈繞道手術（CABG，cabbage：高麗菜）之後再使用雙聯抗血小板藥物（DAPT：aspirin 加上另外一種抗血小板藥物）治療。

針對穩定型心絞痛（SIHD）的病人，COURAGE（勇氣）及 ORBITA（軌道）臨床試驗發現 PCI 並沒有比藥物治療更好。因此治療主要是用 aspirin 抗血栓，但是最近的研究發現 DAPT（aspirin + clopidogrel）比單純使用 aspirin 更能預防 CVD，雖然會增加主要出血。

臨床指引建議有症狀的 PAOD 用 SAPT 治療，PCI 之後用 SAPT 或是 DAPT 治療，血管重建手術之後用 SAPT 或是 OAC 治療。

心房顫動（最常見的心律不整）會造成左心房的左心耳血栓，被打至腦部則造成腦動脈血栓（缺血性中風），但是此種血塊卻富含纖維蛋白，因此治療及預防是用抗凝血劑：肝素、口服抗凝血劑（OAC：維生素 K 拮抗劑《VKA》、新型抗凝血劑《NOAC》）。

靜脈血栓包括深部靜脈血栓（DVT）、肺動脈栓塞（PTE）、腎靜脈血栓（RVR）等。治療及預防是用抗凝血劑。

傳統認為動、靜脈血栓二者是不同的疾病（「井水不犯河水」）：動脈血栓發生在高剪應力的動脈，血塊富含血小板、膽固醇，這是由於血小板被活化後附著在受傷的動脈內皮細胞形成的，主要原因是動脈硬化。靜脈血栓發生在低剪應力的靜脈，血塊富含纖維蛋白、紅血球、血小板，這是由於血液過度凝固在（具有完整內皮細胞的）靜脈造成的。

但是最近的研究發現動脈栓塞的人比較容易有靜脈栓塞，反之亦然。而且二者具有共同的危險因素：年老、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、家族史等。甚至有一些疾病同時有動、靜脈血栓：癌症、感染、雌激素、高半胱胺酸血症、抗磷脂質症候群（APS）等。因此有人嘗試使用雙聯抗血栓藥物（DAT：aspirin + OAC）來治療動、靜脈血栓，雖然 aspirin + VKA 的臨床試驗無法證明其優越性，徒然付出了主要出血的代價。

最近的 COMPASS（指南針）臨床試驗發現針對 SIHD 或是 PAOD 的病人，單純使用 NOAC 並不能預防 CVD，但是能預防 PAOD。 DAT（aspirin + NOAC）則比單純使用 aspirin 更能預防 CVD 或是 PAOD，雖然會增加主要出血。

要注意的是以上所有的研究都排除了嚴重 CKD（eGFR < 15 mL/min/1.73 m ²）或是洗腎的病人。因此這些病人的 CAD 和 PAOD 到底要如何使用抗血小板藥物和抗凝固劑仍然是一個爭論不修的問題（能用的藥物是抗血小板藥物、肝素、VKA、apixaban，不能用的藥物是低分子量肝素、其他的 NOAC）。

古代認為臘月（十二月）是辭舊迎新的日子。農曆十二月初八是臘八節，相傳這是佛成道日，大家都要煮粥敬佛、敬神。臘月吃臘八粥代表春天快到了：「侵凌雪色還萱草，漏泄春光有柳條」（杜甫）。動脈硬化的治療就像吃臘八粥與高麗菜一樣，代表春天快到了。

那麼 DAT 是否是治療 CAD 的最佳策略呢？「小孩小孩你別饞，過了臘八就是年」（民謠）。

錯誤的那一半

「球場是神聖的地方，進場前要對它行禮，並心存感激」（電影「KANO」）。學校和醫院也都是神聖的地方，日本人不是稱呼老師和醫生為「先生（日語）」而心存感激嗎？神聖的地方是不可能會錯誤的。

但是美國哈佛大學 1935-1949 年的醫學院院長查爾斯·西德尼·布爾威爾對醫學系新生的演講說：「我們要教你的有一半是錯誤的，一半是正確的，我們的問題是我們並不知道哪一半是正確的」。

慢性腎臟病（CKD）的定義是大於三個月的蛋白尿或是估計腎絲球過濾率（eGFR）小於 60  mL/min/1.73 m²。這些病人經常有心衰竭（CHF，包括射出分率下降的 HFrEF、射出分率正常的 HFpEF），稱為「心腎症候群」。

ACEI/ARB/DRI 是 CHF（尤其是 HFrEF）、有高血壓的 CKD、有高血壓的糖尿病腎病變（DN）、蛋白尿（即使沒有高血壓）等病人的首選藥物。但是大部分的醫生遇見晚期 CKD（第 4-5 期）的病人時，都會停止使用或是減量，只有心臟科和腎臟科的醫生才會繼續使用。

晚期 CKD 的病人使用 ACEI/ARB/DRI 有幾個問題：第一是高血鉀/代謝性酸中毒（尤其是糖尿病人，因為他們可能有第四型腎小管酸血症），第二是蛋白尿或是 eGFR 的治療目標可能會互相衝突，第三是大部分的臨床試驗都排除了這些病人，而許多醫生的臨床經驗是在老人、急性病、多重共病症時，停用這些藥物反而能改善病人的預後。

（在早期或中期 CKD（第 1-3 期）時，蛋白尿愈少、eGFR 愈高；但是在晚期 CKD 時，蛋白尿愈少、eGFR 愈低。當這兩個目標互相衝突時，我們只能選擇 eGFR，因為只有它才是真正的「腎功能」。）

此外在所有的降血壓藥物中，只有 ACEI/ARB/DRI 有強烈的證據能降低蛋白尿，但是在使用的初期或是增加劑量時，有許多病人會出現急性腎傷害（AKI），因為這些藥物會擴張出球小動脈而降低腎絲球的壓力。

觀察性的研究發現這些藥物造成的 AKI（只要 eGFR 的下降小於 30%）有可能是好的：預測長期的腎臟保護（「急性腎成功」），也有可能是壞的（即使 eGFR 的下降小於 30%）：預測死亡、心血管疾病、洗腎等。但是由於觀察性研究無法釐清因果關係，我們仍然需要臨床試驗（例如目前正在英國進行的 STOP-ACEi）來了解在出現 AKI 的晚期 CKD 病人，停用 ACEI/ARB 是否能改善病人的預後。

「人類的身體，有時會跟你開些超乎尋常的玩笑。...不管醫學多麼發達，還是比不上人體的奧秘呀！」（「怪醫黑傑克」），但是我們「還不到慌張的時候，...直到最後都不能放棄希望，現在放棄的話，比賽就結束了」（「灌籃高手」）。

「闔上課本的時刻已來到，..我的老師是一個教導我分辨對錯的好朋友」（電影「吾愛吾師」）、「教育是當一個人忘記學校所教的以後，仍然剩下的部分」（愛因斯坦）。「你們知道這片海洋的盡頭，有著世界最珍貴的寶物嗎？而且得到它的人就可以成為海賊王，是不是讓人熱血沸騰？前所未有的冒險正等著我們！不要放棄！如果現在放棄了，不就是讓從前所有的努力都付諸流水？」（「海賊王」）。

世界最珍貴的寶物是闔上課本以後，仍然知道如何分辨對錯，以及找出錯誤的那一半。

香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香

有一名老歐巴桑有高血壓、糖尿病、陳舊性中風、慢性心衰竭（射出分率正常的 HFpEF）、慢性腎臟病（CKD）。心臟科醫師在一週前因為她的呼吸困難加重而增加了 ACEI 的劑量。

最近數天她有全身水腫、呼吸困難加重，體重在一週內增加了 4 公斤，檢查有急性腎傷害（AKI：eGFR 由一週前的 50 mL/min/1.73 m² 變成了 40），因此我立刻給她適量的利尿劑，並暫停使用 ACEI，3 天後她的 eGFR 就恢復到 48 了。但是我告訴她如果呼吸困難加重，就必須要逐漸恢復 ACEI 的劑量，結果她的症狀在沒有使用 ACEI 的情形下就持續改善了。

以重量而言，在所有的器官裏面，腎臟接受了最多的心輸出量（23%，目的是要過濾血漿以排泄水分、電解質、酸、廢物等），因此心臟和腎臟是息息相關的，例如：「心腎症候群」（急性心腎症候群、慢性心腎症候群、急性腎心症候群、慢性腎心症候群、續發於系統性疾病）告訴我們心臟病和腎臟病其實是一體的兩面。

ACEI/ARB/DRI 等都是治療 CHF（尤其是射出分率下降的 HFrEF）的首選藥物，但是在使用的初期或是增加劑量時，有許多病人會出現 AKI。最近的統合分析發現這些藥物造成的 AKI，在 CHF（尤其是 HFpEF）的病人會增加死亡率。

ACEI/ARB/DRI 也是治療糖尿病腎病變的首選藥物，而且在使用的初期或是增加劑量時，也有許多病人會出現 AKI。臨床試驗的二次分析（不是原來研究的主要終點，而是一種觀察性的研究）發現只要 eGFR 的下降小於 30%，就能預測長期的腎臟保護作用。但是最近有一個大規模的資料庫觀察性研究發現只要 eGFR 下降（即使小於 30%），就能預測死亡、心血管疾病、洗腎等。至於這兩個互相矛盾的結論，到底哪一個才是正確的並沒有人知道，因為觀察性研究無法釐清因果關係。

本病例是一個「心腎症候群」的病人，她的 eGFR 雖然只有下降 20%，但是她有水腫和呼吸困難加重，而且 ACEI/ARB/DRI 使用在 HFpEF 只是專家的意見，並沒有臨床試驗的證據，因此我決定立刻停止使用 ACEI，結果是良好的。

心衰竭的病人是傷心的，他們需要忠誠的醫生給他們力量和勇氣。就像英國民謠「史卡博羅市集」說的一樣：「你要去史卡博羅市集嗎？香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香，請代我向住在那兒的一個人問候，因為她曾是我的真愛」。

史卡博羅市集在中世紀的英國是一個農業和工業的市集，來自英國和歐洲各地的商人、農夫和雜耍藝人在此貿易，人們到此地尋找美食、娛樂和新奇的事物。歌者請一個要去市集的人傳話給他的舊愛，他要求她完成六件不可能的任務，並用香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香來代表傷心、力量、忠誠、勇氣四種感情。

你要去醫院嗎？請帶著香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香向住在那兒的一個傷心人問候。

奧德賽的選擇

我在當內科住院醫師時，有時候會遇見急性冠心症（ACS：UA/NSTEMI/STEMI）的病人，當時能做的事只有支持性治療：氧氣、靜脈輸液、控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等。當時尚無能降膽固醇的 statins、靜脈輸注肝素、經皮冠狀動脈介入治療《PCI》等，而只有極少數的病人能接受冠狀動脈繞道手術（CABG），因此本症有很高的死亡率。

當時靜脈輸注肝素尚未用在 ACS，只有用在深靜脈血栓（DVT）、肺動脈栓塞（PTE）等的病人。使用肝素必須要測定 PTT 來監測治療效果，因此病人必須入院，同時要口服抗凝劑（維生素 K 抑制劑 VKA：coumadin），1-2 天後則全部改成 VKA（用 PT/INR 來監測抗凝固的效果）。

可以皮下注射的低分子量肝素（LMWH，分子量小於 8000 Da）在 90 年代上市，其藥效比較有可預測性，而且不需要測定 PTT、病人可以在門診治療，因此幾乎已經取代了傳統的肝素，但是禁忌症是末期腎病的病人。肝素或 LMWH 的副作用是流血、血小板減少（HIT）、過敏等。

新型口服抗凝劑（NOAC）在 2010 年上市，它不需要測定 PT/INR，而且造成主要出血（顱內出血及各部位出血《腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道》致血比容下降 ≥ 12％）的機率比 VKA 更低。現在它在 DVT、PTE 的治療上，幾乎已經完全取代肝素或是 LMWH 了，而在 af 的治療上則幾乎取代了 coumadin。其禁忌症是 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²（除了 apixaban 能減量使用以外）。

因此現在肝素的適應症只剩下了血液透析和 ACS：ACS 中的 STEMI 應使用肝素並吃雙聯抗血小板藥物（DAPT），且於胸痛後 1-2 小時（最好是 1 小時）內進行 primary PCI（再灌注治療）。UA/NSTEMI 應使用肝素並吃 DAPT，然後再依據症狀及風險評分（TIMI 分數）決定是否要 early PCI（小於 24-48 小時）。急性期過去之後，臨床指引建議 DAPT 繼續使用一年，而雖然使用一年以上能預防主要心血管疾病，卻會增加主要出血。至於慢性口服抗凝劑在使用 DAPT 病人的角色是 coumadin 無效，NOAC （尤其是 rivaroxaban）有效，卻會增加主要出血。

最近有一篇統合分析發現 ACS 病人使用 DAPT（aspirin + clopidogrel）併用 PPI 能減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病。至於 ACS 病人使用 NOAC 併用 PPI 是否會增加主要心血管疾病則仍未知。

希臘神話中的奧德賽打贏特洛伊戰爭後，他命令船員用蜂蠟封住耳朵，並把自己綁在船桅上。當要通過女海妖賽蓮（她們用天籟般的歌喉使水手失神而觸礁沉沒）的白骨島時，他被美麗的歌聲迷惑而哀求船員放了他，但是船員聽不見，於是他們安全通過了。接著女妖錫拉和卡力布狄斯盤據在墨西拿海峽的兩邊，奧德賽被迫必需要選擇其中ㄧ邊，最後他選擇了錫拉，在犧牲了六名船員後終於通過了。

在 ACS 的治療上，醫生的誘惑是併用 DAPT 和 NOAC 預防動脈和靜脈栓塞。奧德賽用繩子綁住了賽蓮的誘惑，而我們應該要用 HAS-BLED（高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）綁住過度使用 DAPT 和 NOAC 的誘惑。

在 ACS 的治療上，醫生的選擇有兩個：一個是進一步預防主要心血管疾病（DAPT 使用一年以上、DAPT + NOAC），但是要付出增加主要出血的代價；另一個是預防主要出血（併用 PPI），但是要付出增加主要心血管疾病的代價，這是一個困難的抉擇。

奧德賽選擇了錫拉，我們的選擇是「醫病共享決策（SDM）」。

「傷心旅館」的高麗菜（CABG）

每個人都希望快樂，但是每個人都有傷心的時候：「在一條孤獨街上有一家傷心旅館，它總是擠滿的，但是你總能找到幾個空房間」（貓王：「傷心旅館」），傷心總是令人心痛與心碎。

醫學上也有心痛與心碎：我在當內科住院醫師時，經常會在加護病房遇見急性心肌梗塞（AMI）的病人，當時至少有一半的病人在到院前就死亡了，而住院的治療頂多是給予氧氣、靜脈輸液、控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等支持性治療，但是當時只有極少數的病人能接受冠狀動脈繞道手術（CABG，cabbage：高麗菜），因此本症仍然有很高的死亡率。

AMI 是一種最嚴重的冠心症（冠狀動脈硬化，有狹心症、不穩定型狹心症、NSTEMI、STEMI 等），其症狀主要是胸痛，一般位於胸骨前、左胸、上腹部、左肩及左手臂內側、右肩、上背部、頸部或下巴，可能有合併呼吸困難、盜汗、噁心嘔吐、臉色蒼白等，而且會有心電圖的異常或是心臟酵素的短期變化。

此外還有一種最近發現的罕見「心碎症候群（章魚壺心肌症）」，其心痛的症狀與冠心症相似，但是冠狀動脈是正常的。這是一種突然的情緒震撼、極度哀傷、恐懼、氣憤所造成的心尖收縮功能下降和暫時性心衰竭（尤其是停經後的女性）。只要壓力狀態消失，「心碎症候群」是可逆的。

「綠野仙蹤」裡的錫人說：「我想要有心，因為大腦不會讓人快樂，而快樂是全世界最棒的事」，奧茲國的魔法師說：「你想要有一顆心是錯誤的，因為她使大多數的人不快樂。如果你知道這件事，你就會知道沒有心是幸福的」，錫人說：「如果你給我心，我願意毫無怨言的承受所有的不快樂」。當桃樂絲要離開奧茲國時，錫人說：「現在我知道我有心了，因為它碎了」。

心痛與心碎都會在生命中留下不可磨滅的痕跡，因為「人們留下的痕跡往往是疤痕」(「生命中美好的缺陷 」)。「你無法選擇自己是否會受傷，但是你可以選擇誰能傷害自己，我喜歡我自己的選擇」（「生命中美好的缺憾」）。

醫生的心願是「不輸給雨，不輸給風，也不輸給雪和夏天的酷熱...好好看仔細聽並且去了解，然後不忘記...若東邊有生病的小孩，就去照護他；若西邊有疲累的母親，就去替她扛稻束」（宮澤賢治-顧錦芬編譯）。

醫生的責任是「如果我能使一顆心不碎，那我就沒有白活這一回；如果我能減輕一個生命的苦痛，或者消除一個肉體的疼痛，或者幫助一隻昏迷的知更鳥返回鳥巢，那我就沒有白活這一回」（埃米莉·狄更生）。

現在冠心症的治療已經能挽救大多數的病人了，包括：抗凝固劑、經皮冠狀動脈介入治療（PCI：氣球擴張術 PTCA 以及支架置放術）、CABG、控制血壓、血糖、低密度膽固醇、心律不整等。事實上心臟科進步的速度是所有內科次專科裏面最快的，它的速度快到讓其他科的醫生跟不上，而且讓我覺得已經快要不認識我的老朋友心臟科了：「托托，我有種感覺，我們已經不在堪薩斯州了」（「綠野仙蹤」）。

想不到「傷心旅館」的高麗菜（CABG）竟有這麼高的營養價值。

「ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」

我在當內科住院醫師時，每次遇見的尿毒症病人，幾乎每一個人都有體液過量（水腫）和呼吸困難的問題。

當時幾乎每一個病人都會被同時診斷有「心衰竭」，但是神奇的是在洗腎後他們的症狀大部分都改善了，因此我經常會納悶他們是否真的有「心衰竭」。

後來我當了年輕的主治醫師，有ㄧ次我在醫院中遇見ㄧ位外省老伯伯用濃厚的鄉音問我說:「請問ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」，可惜的是我當時並不知道他說的是心臟科還是腎臟科。

心衰竭的症狀主要是跟尿毒症一樣的體液過量和呼吸困難，其機轉是左心功能下降造成組織、器官的灌流不足，腎臟灌流不足使腎小管增加吸收水與鹽，造成體液過量；以及右心功能下降造成肺積水和呼吸困難。

「心衰竭」診斷的主要準則是陣發性夜間呼吸困難（端坐呼吸）、內頸靜脈擴張、聽診有呼吸囉音、胸部 X 光有心臟擴大（站姿心胸比大於 0.5，臥姿心胸比大於 0.55，時常會有肺紋增加、上肺動脈的管徑變大）、急性肺水腫、奔馬律（第三心音）、CVP 增加（> 16 cm H2O）、肝頸靜脈回流症候、治療後 5 天內體重下降 > 4.5 公斤。次要準則是兩側下肢水腫、夜咳、常規運動時呼吸困難、肝腫大、肋膜積水、肺活量下降至少 1/3、心跳 ≥ 120/min。診斷「心衰竭」的條件是兩個主要準則或是一個主要準則加兩個次要準則。

心衰竭的 NYHA 分期是「無常微息」（一個人只有在臨終的時候才會看到「無常」，而一個人在臨終的時候氣息是微弱的）：第一期是常規活動「無」症狀，第二期是「常」規活動有症狀，第三期是輕「微」活動就有症狀，第四期是休「息」時就有症狀。

心臟超音波診斷心衰竭的 ADQI 準則是左心室肥大、左心室擴大、左心房擴大、心瓣膜異常、左心室收縮功能異常、右心室收縮功能異常、左心室舒張功能異常、左心室壁局部異常等。

但是嚴重腎衰竭、末期腎病或是洗腎的病人，在洗腎前經常會有體液過量造成呼吸困難的症狀，在洗腎後就沒有症狀了。那麼這一些病人是否能依據 NYHA 或是心臟超音波的準則而診斷「心衰竭」呢？

最近的研究發現慢性腎臟病（CKD）第 2-3a 期的病人有 56% 符合 ADQI 準則，第 3b-4 期的病人有 80% 符合，洗腎的病人則有 90% 符合，意即絕大多數的 CKD 病人（即使沒有症狀）都符合 ADQI 的超音波準則，然而在 4 年的追蹤後只有 1/8 的病人因為心衰竭而入院，因此超音波準則在診斷「心衰竭」上具有高敏感性和低特異性。

最近發現雖然 CKD 病人的心臟生物指標（BNP 和高敏感性 troponin T）本來就會增加，但是追蹤病人 BNP 和高敏感性 troponin T 的變化仍然能幫助診斷「心衰竭」和估計病人的預後，而床邊超音波檢查肺充血和肋膜積水則比理學檢查和胸部 X 光更能診斷肺充血。

最近十年醫界才知道心臟病和腎臟病原來是一體的兩面：「心腎症候群」是心衰竭併發腎衰竭，「腎心症候群」是腎衰竭併發心衰竭。原來ㄒㄧㄣˇ臟科既是心臟科也是腎臟科，而我所知道的所有ㄒㄧㄣˇ臟科醫師都是用心（症狀、理學檢查、X 光檢查、超音波、生物指標）來幫助病人的。

下次我會用心回答那位老伯伯：「ㄒㄧㄣˇ臟科在這裡！」。

正義女神的天平

慢性腎臟病（CKD）的病人比較容易有心血管疾病和心房顫動，反之，有心血管疾病和心房顫動的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。

我在當內科住院醫師的時候，有一次遇見一位洗腎的老歐吉桑因為頭暈、心悸而入院，心電圖有陣發性心房顫動，隔天他就併發缺血性中風而轉到神經內科了。

從此以後，每當我遇見心房顫動的病人，就會立刻想到缺血性中風。不久果然醫界也開始注意到這個關聯性，並開始用口服抗凝固劑（OAC：包括維生素 K 抑制型《VKA，例如： coumadin》、新型《NOAC》）來預防這個可怕的併發症。

心房顫動的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）來評估是否需要用 OAC 來預防缺血性中風。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。VKA 可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估。

NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低，但是幾乎所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD （CKD4 之後：eGFR < 30 mL/min/1.73 m²，或是洗腎病人），偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重 CKD 或是洗腎的病人。

美國心臟病醫學會 2014 年的臨床指引說：CHA2DS2VASc 分數 ≥ 2 的病人，若是  CKD5 或是洗腎病人則推薦用 VKA，若是 CKD4 則建議（證據力比較低）用降低劑量的 NOAC。但是有人認為 OAC 只能用於 HAS-BLED 分數 < 5、有左心房血栓或是 CHA2DS2VASc 分數很高的 CKD 病人。KDIGO 指引則說 CKD5 或是洗腎病人，若是已經有中風，則推薦用 VKA 做次級預防，但是並不建議做初級預防，而最近的統合分析也發現 coumadin 無法預防洗腎病人的缺血性中風。

「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？古希臘神話中的正義女神矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防中風，另外一邊是流血。可惜的是當 NOAC 用在嚴重 CKD 病人時，正義女神是矇著眼睛的（因為所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD 的病人）。

在正義女神的天平上，HAS-BLED 是否能讓醫生不再矇著眼睛呢？

帶刺的玫瑰

我在當內科住院醫師的時候，有時候會在加護病房遇見急性心肌梗塞的病人，當時能做的幾乎只有支持性治療，而且死亡率很高。但是最近數十年來心臟科的進步速度驚人，而急性冠心症（ACS）病人的預後已經大幅度地改善了。

ACS 是不穩定性心絞痛和急性心肌梗塞（AMI：STEMI《ST 段上升型：新的 ST elevation at the J Point in 2 or more contiguous leads > 1 mm or ST depression in V1 – V3 (Posterior MI) 》、NSTEMI《非 ST 段上升型》），其中 STEMI 應使用肝素並吃 DAPT，且於胸痛後 1-2 小時（最好是 1 小時）內進行再灌注治療：緊急經皮冠狀動脈介入（primary PCI）心導管氣球擴張術 ± 支架治療或是緊急血栓溶解劑（例如：tPA），PCI 之後應該要吃雙聯抗血小板藥物（DAPT）。不穩定性心絞痛（UA）或是 NSTEMI 應該要使用低分子量肝素並吃 DAPT，然後再依據症狀及風險評分決定是否要 early PCI（小於 24-48 小時）。

風險評分之一是 UA/NSTEMI 的 TIMI 分數（AACC + 3: 0-2 低風險，3-4 中度風險，5 高風險，6-7 極高風險）：年齡≧ 65歲、最近 7 天使用過 ASA、CAD 曾經阻塞≧50%、≥ 3項 CAD 危險因子（CAD 家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，目前仍然吸煙者)、最近的一天內有嚴重的狹心症、心肌指數上升、ST-T 變化≧0.5 mm。其他的風險是 LVEF<40%、CHF 惡化、血流動力學不穩定、有做過 CABG 或 6 個月內有做過 PCI。

抗血小板藥物可能會造成出血，最嚴重的是主要出血事件：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。出血的風險可以用 CRUSADE（聖戰）評估：血比容、估計腎絲球過濾率 (eGFR)、心跳速率、收縮壓、血管疾病病史、糖尿病、心臟衰竭、女性，但是幾乎所有的心血管疾病臨床試驗都排除了嚴重腎臟病（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）的病人。

雖然 PPI 能治療急性上消化道出血，但是最近的統合分析發現冠心症病人使用抗血小板藥（aspirin，clopidogrel）時，併用 PPI 會減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病，而且PPI 無法預防身體其他地方的出血，那麽我們是否要用 PPI 來預防急性上消化道出血呢？

抗血小板藥物能治療 ACS，但是要付出可能出血的代價，雖然 CRUSADE 能讓我們評估出血的風險，但是醫生仍然要針對每一個病人做出困難的醫療決策。「當然我會傷害你，當然你會傷害我，當然我們會彼此傷害。但是這就是存在的意義。要讓春天來到必須接受冬天，要存在必須接受離開」（「小王子」）。

雖然玫瑰多刺（可能會讓你流血），但是「所有你浪費在玫瑰的時間，讓玫瑰變得無比的重要」 (「小王子」)。

魅力貓和長老貓

大部分的醫生當遇見一個呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈壓上升、水腫、奔馬律、BNP 上升的心衰竭病人時，會「用膝蓋思考」假設病人是射出分率減退的心衰竭（HFrEF，收縮性心衰竭）而開始治療。

HFrEF 是因為心臟遠心性肥大，造成左心室擴張、心輸出量下降。但是近年來射出分率正常的心衰竭（HFpEF，舒張性心衰竭）的盛行率已經大過 HFrEF 了。

HFpEF 是因為心臟同心性肥大與彈性下降，造成左心室的容量下降（壓力上升）、心輸出量下降、肺動脈高壓。HFpEF 的危險因素是年老、高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、慢性腎臟病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸中止症等。

HFrEF 的治療在最近幾年已經有了長足的進步，可惜最近的統合分析發現目前所有治療心衰竭的藥物對 HFpEF 都是無效的。例如：CHARM-Preserved (「風韻猶存」）發現 ARB 對 HFpEF 是無效的，TOPCAT （長老貓）發現鹽皮質激素受器抑制劑對 HFpEF 是無效的。

即使如此，最近的 HFpEF 臨床指引仍然建議使用利尿劑、治療原發疾病、治療高血壓（ACEI/ARB、CCB：目標是 130/80 mmHg）、治療惡化因素（例如：心房顫動）、治療併發症、休息、低鹽飲食、減肥等。

HFpEF 主要是心臟老化的象徵。徐昭佩是南朝梁武帝第七個兒子蕭繹的妃子，每當蕭繹與群臣大談老莊之道時，也正是徐貴妃與情人暨季江在深宮中盡情歡樂的時候，有人問季江：「滋味如何？」「徐娘半老，風韻猶存」他輕薄地說。

音樂劇「貓」描述生命中無情的老化：「夏天為何遲到？時光何時飛逝？」，一隻被同伴排斥的過氣魅力老母貓葛麗茲貝拉回想當年的風光：「回憶，當我獨自在月光裏，我的笑只在往昔，那時多麼美麗，回憶當時才知快樂是什麼含義，...看！新的一天已經來臨！」。

每年都有一隻貓可以被指定去走一趟上天的旅程，回來之後，會變成一隻新生的貓。最有智慧的長老貓最後選擇魅力貓去重生：「上升，上升，上升，經過 Russell 酒店，經過 Jellicle 之月，往雲外之路，那不會害羞的貓兒之神秘力量，圈繞大教堂的鐘聲高喊《萬歲！》」（「雲外之路」）。

CANVAS （油畫布）發現 SGLT2 抑制劑能減少糖尿病人的心衰竭，雖然該研究並未細分是 HFrEF 或是 HFpEF，而且對非糖尿病人是否有效也仍未知，但是至少這是一個卑微的願望：「如果一幅畫能夠畫出千言萬語，那麼為何我畫不出妳？」（「如果」）。

HFpEF 就像是「徐娘半老，風韻猶存」的魅力貓，預後改善就像是她的「雲外之路」，那麼 SGLT2 抑制劑是否就是負責救贖的那隻長老貓呢？

狐狸的手套

我在當住院醫生的時候，收縮性心衰竭的標準治療是利尿劑、毛地黃，後來加上了動脈擴張劑(降低後負荷)與靜脈擴張劑(降低前負荷)，當時經常會遇見許多毛地黃中毒的病人，其症狀是非特異性的，但是病人可能會有複雜的心律不整，嚴重的甚至會死亡，當時心電圖的教科書裏最重要的ㄧ個章節之ㄧ就是毛地黃中毒 ，而心臟專科醫師的考試最常考的項目之ㄧ就是毛地黃引起的心律不整。

後來許多臨床試驗都証明了血管張力素轉化酶或受器抑制劑(ACEI/ARB)、乙型交感神經抑制劑(carvedilol, bisoprolol, metoprolol)與醛固酮抑制劑治療收縮性心衰竭的效果比毛地黃更好，因此最近的治療指引建議這ㄧ些藥物加上利尿劑是收縮性心衰竭的標準治療，而毛地黃只能用於標準治療無效或無法忍受乙型交感神經抑制劑、diltiazem、verapamil的心房顫動病人。

梵谷有ㄧ幅「嘉舍(Gachet)醫師的畫像」中的醫生手持毛地黃，可能是用來治療梵谷的顳葉癲癇。梵谷有許多幅畫 (「星夜」、「夜間咖啡屋」、「麥田群鴨」等) 都充滿了黃色和黃暈，有人說這可能是毛地黃中毒的症狀。

毛地黃能促進心臟的收縮力，改善收縮性心衰竭的症狀，也能降低心房顫動病人的心率，但是卻無法改善病人的存活率，而且其治療劑量與中毒劑量非常接近，因此毛地黃就像老師的教鞭，它的確能改善學生的短期成績，但是卻無法改善學生的長期成績。就像「放牛班的春天」裏的校長用教鞭與嚴厲的打罵都無法改善學生惡劣的態度和悲慘的命運，但是新來的老師卻用美麗的音樂「引領他們走向美好的未來」。

毛地黃的英文是 foxglove(狐狸的手套)，會戴手套的狐狸應該是很聰明的，例如「小王子」中的狐狸說: 「所有你浪費在玫瑰的時間，讓玫瑰變得無比的重要」(所有你浪費在毛地黃的時間，讓毛地黃變得無比的重要)、「只有用心才能看見，真正重要的事物用眼睛是看不見的」，後來小王子終於用心馴服了狐狸。

只有用心的醫生才能治療心臟病，只有用心的醫生才能馴服毛地黃。

「阿公仔要煮鹹，阿嬤要煮淡」

心衰竭會造成有效血液容量下降，導致腎臟增加吸收鹽與水而造成體液過量(水腫)，治療是限鹽與使用利尿劑。可惜的是雖然利尿對心衰竭有幫助，但是過度利尿卻有可能會惡化「急性心腎症候群」而造成腎性急性腎傷害 (「急性腎小管壞死」) 。

輕、中度低血量可能會造成腎前性腎衰竭，治療是使用晶體輸液; 重度低血量可能會造成腎性急性腎傷害，治療只能是支持性的，利尿劑只有在少尿合併嚴重水腫或心因性呼吸困難時才能使用。

「阿公仔要煮鹹，阿嬤要煮淡，兩個相打弄破鼎」(「天黑黑」): 心臟不喜歡體液過量，腎臟不喜歡體液缺乏，但是心臟與腎臟永遠不會打架，因為當身體有需要時腎臟永遠是讓步的ㄧ方。

花開的聲音

小時候母親經常會帶我回彰化縣田尾鄉福田村紅毛社的娘家，其中令我印象最深刻的是每ㄧ次都會看見大舅親切的跟病人問診、把脈，並專注的用老式的聽診器聽病人的心音和呼吸音。

後來我念了醫學院，在五、六年級時學習理學檢查(視診、聽診、觸診、敲診)，其中我覺得聽心音最困難。有ㄧ次我在醫院跟主治醫生門診時，遇見ㄧ位曾有風溼熱並主訴呼吸困難、心悸、頭暈與水腫的年輕病人，老師教我聽他的心音，但是除了分裂的第二心音以外，我卻聽不見任何異常的心音，老師教我再仔細的聽，結果我聽見了第ㄧ心音變大聲了，我也聽見了高頻率的舒張性雜音(類似分裂的第二心音)，在吸氣時會變小聲，在左側躺時更容易聽見，老師說那是二尖瓣狹窄的開瓣音。

心臟收縮時會打開主動脈瓣和肺動脈瓣並關閉二尖瓣和三尖瓣(血液流向主動脈和肺動脈)，舒張時會打開二尖瓣和三尖瓣並關閉主動脈瓣和肺動脈瓣(血液流向左心室和右心室)，正常的心音有第ㄧ心音和第二心音:第ㄧ心音是心臟收縮時二尖瓣和三尖瓣關閉的聲音，第二心音是心臟舒張時主動脈瓣和肺動脈瓣關閉的聲音，第三或第四心音(奔馬音)則是心衰竭的症候。心臟雜音中以收縮性雜音(二尖瓣閉鎖不全、主動脈瓣狹窄)最常見，舒張性雜音(主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣狹窄)比較少見，但是並非以上這ㄧ些瓣膜性疾病的病人都有心臟雜音。

從前有ㄧ個國王叫王子去森林苦修三年，三年後國王問: 「你聽見了什麼?」，「我聽見了流水、鳥叫的聲音」，國王叫王子再去森林苦修三年，三年後國王再問: 「你聽見了什麼?」，「我聽見了小草發芽、花朵開放、陽光照耀森林的聲音」，國王說:「你可以接我的王位了」。

花朵開放的聲音(開瓣音)很難聽見，二尖瓣狹窄的開瓣音也很難聽見。

海鷗的叫聲

我在念高中的時候，有ㄧ次念醫學院的大哥帶了ㄧ個聽診器回家，當我用聽診器聽自己的心音時，心裏有ㄧ種莫名的感動(有心跳的感覺)，因為那是我第ㄧ次真正聽到了心跳的聲音，原來心臟是會說話的。

後來我當了腎臟科主治醫生，有ㄧ次有ㄧ名洗腎合併心絞痛的老歐巴桑入院時有陣發性胸痛、呼吸困難與端坐呼吸，胸部X光有嚴重的心臟擴大與肺充血，心臟聽診在心尖區與左下胸骨邊緣有類似海鷗叫聲(高頻率)的明顯收縮性心雜音，肺部聽診有兩側肺野的囉音，我的心中立刻想起了主動脈瓣狹窄的診斷，後來心臟超音波的結果真的發現她有中度的主動脈瓣狹窄。

我在大學五、六年級當見習醫生的時候，和ㄧ群同學們帶著緊張與興奮的心情，身上穿著短的白袍，兩邊的口袋裏放著聽診器、眼底鏡和其他的小器具，跟著主治醫生與教授們看門診，老師們會教我們用聽診器聽心音、呼吸音、腸音、血管音和其他的聲音，其中我覺得最困難的是心音。有ㄧ次有ㄧ名歐吉桑主訴有呼吸困難與心悸，老師教我聽他的心音，結果我竟聽到了類似海鷗叫聲的收縮性心雜音，老師說這就是典型的鈣化性主動脈瓣狹窄（二尖瓣閉鎖不全亦然）。

雖然電影「飄」中的女主角郝思嘉感嘆著「塔拉莊園的家還在嗎? 或是它已經隨著席捲喬治亞州的風暴而去了呢?」，但是年輕時的經驗卻會形成ㄧ個牢固而珍貴的記憶，而那是不會輕易的隨風而逝的。

「一個男人必須要走過多少路，才能被稱為男人? 一隻白鴿必須要飛過多少海洋，才能在沙灘上安睡? 答案就在風中飄。」(「在風中飄」的歌): 一個醫生必須要聽過多少心音(和心聲)，才能被稱為醫生? 答案就在海鷗的叫聲裏。