一個成熟的內科醫師

我在大學念心臟學時，印象最深刻的是在「CIBA 臨床醫學圖譜集成」中看見一個急性心絞痛的中年男子，在一個風雪的夜晚，從一個餐廳走出來，用手捧著左前胸，狀似非常痛苦。

後來我當了一個年輕的內科醫師，看見許多類似的病人，現在我已經是一個成熟的內科醫師了。但是我看見的典型病人已經不再是圖譜裏的中年男子，而是老人了，因為台灣已經是一個老人國家。偏偏「老人是全然的遺忘 、沒有牙齒 、沒有眼睛 、沒有口味 、沒有一切 」（莎士比亞），也沒有心痛。

急性心絞痛和急性心肌梗塞（AMI）的典型症狀是胸痛（壓迫性，AMI 一般是大於 15-20 分鐘），但是也能痛在上腹部、左右肩、左右手臂、上背部、頸部或下巴，也可能合併有呼吸困難、盜汗、噁心、嘔吐、心悸、暈厥、臉色蒼白、倦怠、低血壓等。

現代有高達 30-40% 的急性冠心症病人沒有症狀或是只有非特異性的症狀。其危險因素是年老、男性、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、多重共病症等。這時候我們只能靠心臟酵素（例如：hsTnI）和心電圖來診斷 AMI：STEMI 比較容易診斷，但是 NSTEMI 就比較困難了。

心肌旋轉蛋白（TnI 或 TnT）在 AMI 後大約 1-6 小時上升，可持續升高 1-2 週。高敏感性 hsTnI 的定義是大於一半的正常人能測到、在小於正常值的 99th 分位（0.04 ng/mL）時的檢驗變異係數（CV：標準差/平均值）≤ 10%。

急診室針對胸痛病人的 0 h/3 h 準則是 0 h 陰性時，若胸痛已經過了 6 h 且目前無胸痛/GRACE < 140 則排除 AMI 並門診追蹤；若 6 h 以內發生的胸痛且 3 h 陽性則診斷 AMI。0 h 陽性時，若 hsTnI 大於 0.2 ng/mL 則診斷 AMI，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 沒有變化則排除 AMI 並門診追蹤，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 有明顯的變化則診斷 AMI。其中 GRACE 分數是心衰竭 Killip 分級、年紀、SBP、心跳速率、血清肌酸酐、住院時心跳停止、ST 變化、心臟酵素陽性。

在沒有典型症狀的病人，單次 hsTnI 如果陰性就能排除 AMI（假陰性率 2%），但是單次 hsTnI 陽性的價值並不高：2019 年的前瞻性世代研究（N = 20000，排除確診 AMI 的病人）發現 hsTnI 的 99% 分位在門診病人是 0.065 ng/mL，急診病人是 0.215 ng/mL，住院病人是 0.563 ng/mL。假陽性（大於 0.04 ng/mL）的比率在急診室是 6%，外科病房是 4.6%，骨科病房是 5%，內科病房是 14%，老人科病房是 20.8%，加護病房是 39%。

2019 年的前瞻性世代研究（N = 1494）發現在 CKD（eGFR < 60 mL/min/1.73 m ²）病人，hsTnI 正常值的 99th 分位是 0.054 ng/mL。若 0 h 陰性且 3 h 上升小於 2.8 倍則排除 NSTEMI（假陰性率 2%），若 0 h 陰性且 3 h 上升大於 2.8 倍則觀察。若 0 h 陽性且 3 h 上升大於 2.8 倍則診斷 NSTEMI（假陽性率 22%），若 0 h 陽性且 3 h 上升小於 2.8 倍則觀察。

針對有高的 10 年動脈硬化性心臟病風險（年紀、性別、SBP/DBP、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、糖尿病、抽煙、降血壓藥物、statins、aspirin）的病人，即使沒有胸痛，只要有臨床懷疑，仍然要檢驗 hsTnI 和心電圖。

以前有一個笑話說：「內科醫師知道所有的事，沒有做任何事」，但是現在的內科醫師已經能做一些事了（例如：PCI、DAPT、statins）。「魔鬼的字典」說內科醫師是「思考以後再做的人」，小兒科醫師是「他認為他是一個大人」，放射科醫師是「他認為他看見某些事物」，家庭醫師是「他經常想到一群人而非個人」，精神科醫師是「他認為思考是一件唯一的事」。

「我想他們將永遠不會明白，一顆年輕的心如何真正地感受，我每晚哭泣」（「小小孩的愛」），「我為何哭泣 ，我心並不痛」（「老黑爵」）。

一個成熟的內科醫師是一個大人，他知道年輕的心會痛，年老的心不會痛。雖然他們都會哭泣，但是傷心的眼淚不會白流，因為他能做一些事幫助他們。