「七分勝」和「風、林、火、山」

治療增生性狼瘡性腎炎就像對抗一個可怕的敵人一樣：在有類固醇（1965 年）之前，這種病人的 1 年存活率小於 50%。

1986 年美國 NIH 的隨機對照臨床試驗（RCT，N = 107）發現在誘導治療方面，靜脈注射 CYC 比類固醇更有效。可惜的是我們經常會看見有一些病人用 CYC 治療之後改善了；但是也有一些病人有嚴重的感染、敗血症。CYC 就像一把兩面刃一樣，既能救人，也能傷人。

日本戰國時代的武田信玄（「甲斐之虎」）在拜訪快川紹喜之後，請和尚把孫子兵法中的「疾如風、徐如林、侵掠如火、不動如山」四句話寫在軍旗上。他打了許多勝仗，甚至曾經擊敗了德川家康。可惜在他正要討伐「天下布武」的織田信長時，在途中病逝了。

這四句話的意思是說在武道上「常變一體、靜動一元」: 有時候要快，有時候要慢，有時候要動，有時候要靜。進攻、撤退都要很快（武田家的騎兵是天下第一的），攻其不備；軍陣整齊、慢慢無聲無息地前進、無懈可擊；進攻時如火燎原；防守時像山一樣，不能撼動。這種精神也適用在增生性狼瘡性腎炎的治療上。

當我們遇見這種病人時，要像風一樣迅速地用腎臟切片來診斷。要像林一樣地慢慢思考治療的策略及其優/缺點（CYC 的副作用是出血性膀胱炎、骨髓抑制、感染、不孕症、癌症等）。要像火一樣地用強力的免疫抑制劑（MMF/CYC 加上口服類固醇）來做誘導治療，以徹底地降低免疫活性。要像山一樣堅定地用 tacrolimus/MMF 加上最低劑量的類固醇來維持治療至少 3 年。

此外停經前的婦女在疾病的活性期一定要避孕，因為 CYC、MMF、ACEI/ARB 都不能在懷孕時使用。只有在低活性持續 6-12 個月、蛋白尿小於 0.5-1 g/天時才能懷孕。如果病人已經是嚴重的慢性腎臟病（> CKD4），那麼就把重點改成 CKD、洗腎或腎臟移植，而不是類固醇或是免疫抑制劑。

針對誘導治療 ，2018 年的統合分析（74 RCT，都有合併使用口服類固醇，N = 5175）發現 MMF 可能比靜脈注射 CYC 更能造成緩解（血尿、蛋白尿、尿液圓柱體、腎功能、血清學改善、SLEDAI/ECLAM 評分改善）。但是緩解只是一個替代指標，而針對臨床終點（洗腎、死亡）卻是沒有結論的，因為統計檢定力不夠。

病人腎臟惡化的指標是 eGFR 下降、蛋白尿上升、血清白蛋白下降等。臨床指引建議用狼瘡活性（檢驗、臨床症狀） 、eGFR（而不是血尿、蛋白尿）來評估病人對治療的反應。

但是我們評估病人對誘導治療的反應要像森林一樣慢、像山一樣堅定。因為腎功能需要數個月才能改善，而蛋白尿甚至需要數年才能有明顯的改善。如果病人在數個月內沒有改善，不要急著增加劑量或是改成其他的藥物，只要觀察就好了。要注意的是病人未遵醫囑服藥是一個常見的治療失敗原因。例如：類固醇造成的肥胖及其他的副作用讓許多年輕人拒絕規則服藥。

針對維持治療，2017 年的統合分析（5 RCT，N = 525）發現 tacrolimus/MMF 比 CYC/AZA 更能預防復發。2016 年的統合分析（26 RCT，N = 2611）發現 tacrolimus 和 MMF-AZA 比其他治療（類固醇、CYC、CYC-AZA 具有更低的感染率。

此外每一個病人都要用 hydroxychloroquine 治療，而當病情有不如預期的變化時，可能需要再度做腎臟切片。

當我們面對複雜/危急的病人時，要像武田信玄和快川紹喜一樣的不慌亂。信玄在兵荒馬亂的戰陣中指揮若定，快川則在大火燃燒的惠林寺中從容就死：織田信長滅了信玄的兒子武田勝賴後放火燒山，快川問僧眾：「在熊熊大火之中，如何大轉法輪？」眾人嚇得無言以對。快川便悠然地說：「安禪不必須山水，滅卻心頭火自涼」。

武田信玄說：「五分勝就已足夠，六、七分勝最為理想，十分的勝利則屬過度」。同理，當我們用免疫抑制劑時，也不能把病人的免疫功能完全抑制而造成嚴重感染，甚至死亡，這就是「窮寇莫追」的道理：腎臟誠可貴，生命價更高。

信玄和「越後之龍」上杉謙信糾纏了 20 年不分勝負，醫界則和增生性狼瘡性腎炎糾纏了 50 年，如今此症病人的 10 年存活率已經大於 90% 了。

以後當我們面對增生性狼瘡性腎炎的病人時，應該要採用「七分勝」的戰略和「風、林、火、山」的戰術。