「最重要的衣服」

憂鬱症是一種最常見的精神病。2015 年 WHO 估計憂鬱症佔全球人口的 4.4%（3.22 億人），這是全球造成失能最重要的原因。精神病經常被當成一種不好的標籤，代表著說不出來的羞愧。因此現在大部分的醫院都已經把「精神科」改名叫「身心科」了。

大部分的疾病都是具體（看得見）的，亦即用抽血、驗尿、放射線攝影等都能檢查出異常的地方。只有精神病是一種抽象（看不見）的疾病，亦即任何一種客觀的檢驗或檢查都檢查不出任何異常，包括腦部的放射線攝影、電腦斷層掃描、核磁共振攝影、正子造影、腦電波等亦然。其致病機轉未知，但是可能跟遺傳、心理因素、神經導傳物質（多巴胺、正腎上腺素、血清素）等有關。

2013 年的 DSM-V 開始把跟情感性（雙極性）疾患（躁鬱症）跟憂鬱症分開。診斷憂鬱症的標準是符合 5 個症狀或更多，並持續兩週以上（影響到生活和工作）：大部分時間都快樂不起來、興趣減少、體重或食慾下降、失眠或嗜睡、思考動作緩慢、整天沒活力、覺得活的沒意思（沒價值感或罪惡感）、無法專注或決斷、反複有自殺念頭。

女神卡卡 19 歲出道，因為從小遭遇的霸凌和不幸事件造成了創傷後壓力症候群和憂鬱症等精神疾病。她說：「我公開承認我有憂鬱症和焦慮症，因為我想幫助許多跟我一樣的人也能面對自己的黑暗面」、「我發現憂鬱症並未摧毀我內在唱歌彈琴的能力，我只要回頭就好了。回頭去尋找那個僅剩的微小亮光，幸運的是我找到了」、「我曾經歷過許多痛苦，但是那些事並沒有把我變成一個不堪用的產品，相反地我變成了一個鬥士」。

「美麗新世界」小說描述未來世界中的人只要吃一顆「蘇麻」就能解決生活上所有的憂慮。

我在當內科住院醫師時，只有兩種抗憂鬱劑：三環抗憂鬱劑（TCA，例如：amitriptyline）和單胺氧化酶抑制劑（MAOI），其中 MAOI 因為有嚴重的副作用而很少被使用。

TCA 的副作用是（一部份和抗膽鹼、抗組織胺藥物類似的）口乾、排尿困難、便秘、頭痛、青光眼惡化、姿勢性低血壓、跌倒、低血鈉等，過量時甚至可能會致死。

為了解決 TCA 的副作用，禮來藥廠的汪大衛（一個香港人，大學唸台灣大學）在 1972 年開始用鼠腦研究世界上第一種血清素再攝取抑制劑（SSRI）：百憂解（fluoxetine），它在 1987 年上市以來造成了極大的轟動。其副作用是肌肉抽動、頭痛、失眠、噁心、腹瀉、性功能障礙、跌倒、低血鈉等。SSRI 要服用 2-4 週才會開始有效果，大約治療 1-2 年，之後如果突然停藥可能會有停藥症候群。

1993 年的書「神奇百憂解」認為百憂解可能改變人們的內在人格（「美容式精神藥理學」）。許多人甚至把百憂解當成解決生活憂慮的神奇藥丸，就像「美麗新世界」中的「蘇麻」一樣。

輝瑞藥廠 1991 年上市的 SSRI「樂復得（zoloft，sertraline）」是美國處方最多的抗憂鬱劑，也是精神病處方第二多的藥物（僅次於 alprazolam［xanax］）。

臨床指引建議輕/中度憂鬱症可以先用心理治療（認知行為治療和人際心理治療），重度憂鬱症可以先用抗憂鬱劑治療。其他的治療方法是經顱磁刺激、電痙孿刺激（有一點像「飛越杜鵑窩」裏恐怖的情景一樣，現在已經很少使用了）。但是仍然有許多醫生認為 SSRI 的效果並沒有比安慰劑更好。

2018 年的統合分析（N = 116477，522 個雙盲隨機分配對照臨床試驗 RCT）分析 21 種抗憂鬱劑，發現與安慰劑比較，它們在 8 週內都能改善成人中/重度（漢氏憂鬱量表平均 26 分）憂鬱症的主要終點（憂鬱評分下降 ≥ 50%，安慰劑的有效率是 30-40%，治療組的有效率大約是 40-52%，需要治療人數 NNT 大約是 8-10），也能降低次要終點（治療第 8 週的憂鬱評分）。

其中最有效的是 amitriptyline，效果次之的是 agomelatine、escitalopram、mirtazapine、paroxetine、venlafaxine、vortioxetine，效果最差的是 fluoxetine、fluvoxamine、reboxetine、trazodone。

接受度最高的是 agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, and vortioxetine；接受度最差的是 amitriptyline, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, reboxetine, trazodone, and venlafaxine（亦即因為副作用而停藥）。

這個統合分析的優點是它是迄今最大規模、可靠度最高的研究。缺點是所有的 RCT 都只有研究 4-12 週，因此更長期的效果如何並不知道；大部分（78%）的 RCT 都是藥商支持的；大部分（82%）的 RCT 都具有高的偏差（亦即可靠度低），因此不同藥物之間的比較是不可靠的；沒有評估輕度憂鬱症的治療效果；沒有與心理治療比較；沒有評估青少年。

「派特的幸福劇本」描述一個患有躁鬱症的派特，遇見了古怪的蒂芬妮。起初是蒂芬妮追求派特，後來是她的愛治好了派特，結局是童話式的「王子和公主從此以後快樂地生活」。

可惜現實生活不是戲劇，躁鬱症和憂鬱症的治療也不只是愛情，它還需要藥物和心理治療，因為「愛不是讓人快樂，而是讓人更能忍受痛苦」（赫曼.赫塞）。

憂鬱症是一種慢性病，就像帕金森氏症一樣的難纏，它們都會讓人身心俱疲。帕金森氏症會讓人顫抖、走路不穩，並逐漸剝奪病人的健康、行動、身體，甚至剝奪病人的個性，這對一個照顧者而言是一輩子的責任。

「愛情藥不藥」描述一名輝瑞藥廠負責「樂復得」的男業務員傑米與一名罹患初期帕金森氏症女生瑪姬的愛情故事。瑪姬在一場病友聚會上，學到了擁抱自我、與疾病共處。起初傑米被嚇到了，最後他對她說：「只有妳能看見我的好。不要怕妳會帶給我什麼負擔，我會照顧妳一輩子」，瑪姬說：「我有很多地方要去」「那只好我背著妳去了」。

接受自己是治療憂鬱症的第一步。「無論你有多少成功、多少機會、多少名聲、多少財富；無論有多少人接受你的面容，真正需要接受你的是你自己」（女神卡卡）、「人生與自我都不是用來戰勝的，而是用來相處的」（「少年 Pi 的奇幻漂流」）、「請擁有我的歡笑，請擁有我的悲傷。我不能對自己的幸福撒謊，讓自己幸福，是唯一的道德」（「日安憂鬱」）。

「你可以穿不起香奈兒，你可以没多少衣服選擇，但永遠别忘記一件最重要的衣服-這件衣服叫自我。你只活一次，一定要活得有樂趣」（可可香奈兒）。

憂鬱症的治療需要藥物、心理治療、愛，還有一件最重要的衣服-自我。