2019年3月30日 星期六

「太遲了!」

唐朝的進士崔護有一次路過都城南莊,向一位美麗的姑娘討水喝。第二年他重遊舊地,卻不知道姑娘到哪裏去了,他便寫下了千古名詩:「去年今日此門中,人面桃花相映紅;人面不知何處去,桃花依舊笑春風」。

希臘神話中的小愛神邱比特要向太陽神阿波羅借弓箭來玩,太陽神不許。邱比特就用金箭射向阿波羅,用銀箭射向河神的美麗女兒達芙妮。於是阿波羅熱烈地愛上了達芙妮,但是達芙妮卻是一看見他拔腿就跑。

她的父親看了不忍心,便把她變成一棵月桂樹。但是阿波羅仍舊死抱著月桂樹不肯放手,最後他只好傷心地把她的樹葉編成一頂月桂冠戴在頭上,從此月桂冠就成為詩人、文學家最高的榮耀。以上這兩個故事告訴我們什麼是「太遲了!」。

以前有一個笑話說:「內科醫師知道所有的事,沒有做任何事;病理科醫師知道所有的事,做所有的事,卻總是太遲了」。

我在醫院當見習醫生時,有一次看見一個有糖尿病的 50 歲中年男子有一個月的全身水腫、少尿、高血壓、腎功能下降(剩下正常的 30%),結果主治醫生告訴他說「太遲了!你無藥可醫」,意思是說他只能等著洗腎了。

後來我當了實習醫生,有一次看見一個 30 歲的年輕小伙子有腎病症候群(眼皮浮腫、全身水腫、泡沫尿、嚴重蛋白尿、高血脂)。當時有ㄧ位主治醫生剛從英國曼徹斯特大學學習腎臟病理學回來,便幫病人做了腎臟切片檢查,結果是「微小變化症」,便用類固醇治療,結果病人就緩解了。

我當內科住院醫師時,台灣開始有了降血壓藥物 captopril(ACEI)。我當總住院醫師時,台灣腎臟醫學會成立。不久醫界就發現 ACEI 能治療糖尿病腎病變,後來 DCCT  和 UKPDS 隨機分配對照臨床試驗(RCT)發現嚴格控制血糖能預防糖尿病小血管病變。

如今類固醇、免疫抑制劑、補體抑制劑、血漿置換術已經能治療許多腎絲球腎炎了,包括:微小變化症、局部節段性腎絲球硬化、膜性腎病、IgA 腎炎(有爭論)、混合型冷凝球蛋白血症、快速進行性腎絲球腎炎、C3 腎炎、狼瘡性腎炎、ANCA 相關腎炎、血栓性血小板減少性紫斑、非典型溶血-尿毒症候群等。

針對慢性腎臟病(CKD)病人,RCT  發現 ACEI/ARB/DRI(不能併用)能降血壓、降低蛋白尿、延緩腎功能下降、改善心血管疾病。dipyridamole/pentoxifylline 能降低蛋白尿,紅血球生成素能改善貧血、倦怠。低蛋白飲食能延緩腎功能下降,重碳酸能改善酸中毒、延緩腎功能下降。

RCT 也發現降磷劑(碳酸鈣、磷能解、磷減樂、福斯利諾、拿百磷)能降低鈣-磷乘積和副甲狀腺素,磷能解、磷減樂能降低死亡率,鈣片、活性維生素丁、擬鈣劑(銳克鈣)都能降低副甲狀腺素。

以前所有的降血糖藥物都無法改善糖尿病人的心血管疾病,但是最近的 RCT 發現 SGLT2 抑制劑和 GLP1 促效劑都能改善心血管疾病,甚至 SGLT2 抑制劑也能延緩糖尿病人的腎功能下降。

CKD 的治療還有控制血壓(目標是 130/80 mmHg,不要太高,也不要太低)、控制血糖(CKD 第三期以前 HbA1C 的目標是 6.5-7%,第三期以後、老人、餘命不長病人的目標是 8%)、statins(降低 LDL-膽固醇)、治療心血管疾病、治療泌尿道阻塞、治療泌尿道感染、利尿劑/低鹽飲食(有高血壓、水腫、少尿、心衰竭等的病人)、低鉀飲食(嚴重 CKD 的病人)、避免高血量/低血量、避免肥胖、避免止痛劑(NSAID、COX2 抑制劑)、避免腎毒性藥物、避免不明來歷的藥物、戒煙等。

我在當年輕主治醫師時,遇見一位第四期 CKD(eGFR 25 mL/min/1.73 m²)的 50 歲男性病人,當時我依據教科書的說法(CKD 病人腎功能惡化的速度是一直線往下)告訴他可能在幾年內就要洗腎了。現在他已經是一個 85 歲的老歐吉桑了,令人感到意外的是他仍然沒有洗腎(eGFR 20 mL/min/1.73 m²)。而我已經是一個資深的腎臟科主治醫師了,類似他的病人比比皆是。病人永遠不會錯,但是教科書不一定是對的。

腎臟切片和 RCT 讓腎臟科醫師能做一些事,而且不會太遲。

沒有留言:

張貼留言