香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香

有一名老歐巴桑有高血壓、糖尿病、陳舊性中風、慢性心衰竭（射出分率正常的 HFpEF）、慢性腎臟病（CKD）。心臟科醫師在一週前因為她的呼吸困難加重而增加了 ACEI 的劑量。

最近數天她有全身水腫、呼吸困難加重，體重在一週內增加了 4 公斤，檢查有急性腎傷害（AKI：eGFR 由一週前的 50 mL/min/1.73 m² 變成了 40），因此我立刻給她適量的利尿劑，並暫停使用 ACEI，3 天後她的 eGFR 就恢復到 48 了。但是我告訴她如果呼吸困難加重，就必須要逐漸恢復 ACEI 的劑量，結果她的症狀在沒有使用 ACEI 的情形下就持續改善了。

以重量而言，在所有的器官裏面，腎臟接受了最多的心輸出量（23%，目的是要過濾血漿以排泄水分、電解質、酸、廢物等），因此心臟和腎臟是息息相關的，例如：「心腎症候群」（急性心腎症候群、慢性心腎症候群、急性腎心症候群、慢性腎心症候群、續發於系統性疾病）告訴我們心臟病和腎臟病其實是一體的兩面。

ACEI/ARB/DRI 等都是治療 CHF（尤其是射出分率下降的 HFrEF）的首選藥物，但是在使用的初期或是增加劑量時，有許多病人會出現 AKI。最近的統合分析發現這些藥物造成的 AKI，在 CHF（尤其是 HFpEF）的病人會增加死亡率。

ACEI/ARB/DRI 也是治療糖尿病腎病變的首選藥物，而且在使用的初期或是增加劑量時，也有許多病人會出現 AKI。臨床試驗的二次分析（不是原來研究的主要終點，而是一種觀察性的研究）發現只要 eGFR 的下降小於 30%，就能預測長期的腎臟保護作用。但是最近有一個大規模的資料庫觀察性研究發現只要 eGFR 下降（即使小於 30%），就能預測死亡、心血管疾病、洗腎等。至於這兩個互相矛盾的結論，到底哪一個才是正確的並沒有人知道，因為觀察性研究無法釐清因果關係。

本病例是一個「心腎症候群」的病人，她的 eGFR 雖然只有下降 20%，但是她有水腫和呼吸困難加重，而且 ACEI/ARB/DRI 使用在 HFpEF 只是專家的意見，並沒有臨床試驗的證據，因此我決定立刻停止使用 ACEI，結果是良好的。

心衰竭的病人是傷心的，他們需要忠誠的醫生給他們力量和勇氣。就像英國民謠「史卡博羅市集」說的一樣：「你要去史卡博羅市集嗎？香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香，請代我向住在那兒的一個人問候，因為她曾是我的真愛」。

史卡博羅市集在中世紀的英國是一個農業和工業的市集，來自英國和歐洲各地的商人、農夫和雜耍藝人在此貿易，人們到此地尋找美食、娛樂和新奇的事物。歌者請一個要去市集的人傳話給他的舊愛，他要求她完成六件不可能的任務，並用香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香來代表傷心、力量、忠誠、勇氣四種感情。

你要去醫院嗎？請帶著香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香向住在那兒的一個傷心人問候。