伊達政宗和德川家康

有一年春天我隨團去日本東北旅遊，一路上在「奧之細道」賞櫻戲水，最後在青森市享受了蘋果和溫泉浴，途中經過了仙台市。

仙台市是戰國時代的伊達政宗建立的。他從小就是一個長得面目猙獰的「獨眼龍」，因而被冷漠對待，甚至連親生母親都嫌棄他。但是「馬上少年過」的政宗在戰場上卻是令敵人喪膽的一員猛將。後來他統一了東北，他說：「看！只要我想把它吃下去，就一定能吃下去。只要有膽量，沒有什麼事做不了！」。

雖然政宗有更大的野心，可惜的是他在吃了東北以後，只能臣服於底定天下的德川家康幕府。因此在偌大的日本領土裡，政宗就像是只咬了一口蘋果一樣。有趣的是蘋果電腦的 logo 也是ㄧ顆被咬了ㄧ口的蘋果，賈伯斯說那是為了怕被誤認為是櫻桃才畫成這樣的。

聖經敘述夏娃在蛇的誘惑下偷吃了禁果（蘋果），接著亞當也吃了。據說因此在他的前頸部長出了喉結（「亞當的蘋果」），而聲音也變粗了。

喉結的下面有一個盾牌狀的甲狀腺，會受到腦下垂體前葉分泌的 TSH（促甲狀腺激素， 和 TSHR《TSH 受器》結合）刺激而分泌甲狀腺激素（T3，T4）。TSH 則是受到下視丘分泌的 TRH（甲釋素）刺激而分泌。甲狀腺激素和 TBG（甲狀腺結合蛋白）結合在血液中循環，然後反過來負回饋抑制 TSH 分泌。

AITD（自體免疫性甲狀腺疾病）包括葛瑞夫茲氏病和橋本甲狀腺炎。前者有TPOAb（抗甲狀腺過氧化酶抗體，以前稱為微粒體抗體）、ATA（甲狀腺球蛋白抗體）、TSHRAb（TSHR 抗體），後者有 ATA、TSHRAb。

我在當內科住院醫師時，甲狀腺功能檢查（TFT）包括 T3、T4、rT3、TSH 等。當時只要 TSH 上升，就能診斷原發性甲狀腺功能低下症，但是 TSH 檢驗無法區分正常和下降的 TSH，因此無法診斷原發性甲狀腺功能亢進症。而且 T3、T4 會受到其與 TBG 結合度的影響，因此當時會進一步用 FTI（游離甲狀腺激素指數：T4 x T3U《甲狀腺激素接受率》）來代表「游離甲狀腺激素」，雖然 FTI 也是不可靠的。這種無可奈何的窘境就像莎士比亞說的「你在兩顆爛蘋果之間是沒有多少可以選擇的」一樣。

當時我在內科加護病房裡經常會看見 T3、T4 下降，但是卻沒有甲狀腺功能低下症狀的危急病人，後來在一些慢性疾病（例如：慢性腎臟病、肝硬化等）的病人也能見到類似的情形。T3 下降/rT3 上升者稱為「低 T3 症候群」，T4 下降者稱為「低 T4 症候群」，這一些病人被稱為 NTI（急、慢性非甲狀腺疾病）。

後來在我當總住院醫師時，開始有了高敏感性（最低能測到 0.01 mIU/L）的 TSH（正常值是 0.3-4 mIU/L） ，結果發現大部分 NTI 病人的 TSH 是正常的。在我當年輕主治醫師時，則開始有了 fT4（游離 T4，大部分 NTI 病人的 fT4 也是正常的）。從此以後 T3、T4、FTI 就逐漸退出 TFT 的舞台了。

「fT4 上升/TSH 小於 0.1 mIU/L」代表原發性甲狀腺功能亢進症，「fT4 正常/TSH 小於 0.1 mIU/L」代表亞臨床原發性甲狀腺功能亢進症、剛開始（小於 8 週）治療甲狀腺功能亢進症、NTI、藥物（類固醇、dopamine）。

「fT4 下降/TSH 大於 10 mIU/L」代表原發性甲狀腺功能低下症，「fT4 正常/TSH 大於 10 mIU/L」代表亞臨床甲狀腺功能低下症、服用 T4 時吸收不良/醫囑遵從性不佳、NTI 恢復期、TSH 阻抗性、檢驗干擾（例如：AITD 病人的自體抗體、其他抗體）、藥物（amiodarone）等。

「fT4 上升/TSH 上升或正常」代表續發性甲狀腺功能亢進症、正在服用 T4、檢驗干擾、NTI、T4 阻抗性、藥物（amiodarone、肝素）等。「fT4 下降/TSH 下降或正常」代表續發性甲狀腺功能低下症。

在大部分的情形下，單獨檢驗 TSH 就足夠了：甲狀腺功能亢進症、甲狀腺功能低下症、使用 T4 治療的病人。如果 TSH 正常，就能排除甲狀腺功能亢進/低下或是確認 T4 治療適當；如果 TSH 上升或下降，再加測 fT4 來決定病人是屬於甲狀腺功能低下症或是甲狀腺功能亢進症。

fT4 只有在下列情形時才比 TSH 更有價值：剛開始使用抗甲狀腺藥物治療的病人（TSH 需要 8 週才能反應）、NTI、懷疑有下視丘/腦下垂體的疾病（罕見）。

蘋果是高貴的：「一個蘋果的錢抵四斤米，你們還不懂得吃！」（黃春明：「蘋果的滋味」） 。fT4 檢驗就像是只咬了一口東北的伊達政宗一樣，無法窺見日本的全貌；高敏感性的 TSH 檢驗就像是獲得整顆「亞當的蘋果」的德川家康一樣：威震武林、一統天下。

如果我們一開始就同時檢驗 fT4 和 TSH，那麼當兩者的結果不一致時，就會像伊達政宗和德川家康打仗一樣，你應該能猜到是誰會勝利了。