臘八粥與高麗菜

小時候當我不願意吃飯時，父母親經常會向我述說日治時代二戰時只能吃稀薄的蕃薯粥的故事（因為米比較貴，窮人或非常時期只能吃粥）。

李登輝前總統因為冠心症（CAD）前後做了4 次經皮冠狀動脈介入（PCI：氣球擴張術），總共裝了10 根支架。他在 2007 年去日本參訪「奧之細道」，途中與夫人在松島各自寫了一首俳句：「松島美景也，光與交響共奏，目眩兮神迷」、「松島壯景也，浪漫低聲且細語，夏海之波濤」。

「奧之細道」（從東京經由東北走到岐阜縣，花了五個月，一共是兩千四百公里）是因為日本江戶時代的俳聖松尾芭蕉（「蛙落古池，寂寂聞水聲」）而出名，據說他在看見松島的美景時，被震攝到寫不出任何詩句，不得已只好寫下了「松島! 松島! 松島!」。後來他在生病臨終時寫了：「旅途罹病，荒原馳騁夢魂縈」。

有一年春天我隨團去日本東北旅遊，一路上在「奧之細道」賞櫻戲水。在旅館早餐吃粥時，聽導遊說那是專門為台灣人準備的，因為日本人只有在生病時才吃粥。

醫學上也有粥狀的疾病：動脈硬化（CAD、周邊動脈阻塞疾病《PAOD》）。記得我在大學唸心血管疾病（CVD）時，老師秀出一張幻燈片，上面顯示一名病人的腦動脈、大動脈、冠狀動脈、腎動脈、股動脈都有嚴重的粥狀動脈硬化，老師說那是一名美國的白人，但是他自己從來沒有遇見一位如此嚴重的台灣人。

後來我當了內科住院醫師，有一次要寫一位長期洗腎病人的死因，我本來寫的是「尿毒症」，但是卻被主治醫師糾正成「CVD」，因為適當洗腎的病人是不可能死於「尿毒症」的。

到了去年，CVD 已經是台灣人十大死因的第二位，中風是第四位，糖尿病是第五位。即使你是一個內分泌科或是腎臟科的醫師，也不能不知道 CVD，因為 CVD 是高血壓、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、洗腎病人最常見的死因。

動脈血栓是 CVD 重要的併發症，包括缺血性中風、CAD、PAOD 等。治療及預防是用單一抗血小板藥物（SAPT）：aspirin、clopidogrel、prasugrel、ticagrelor 等。

急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛《UA》、急性心肌梗塞《AMI：NSTEMI、STEMI》）時要先用肝素治療，在 PCI（± 支架）或是冠狀動脈繞道手術（CABG，cabbage：高麗菜）之後再使用雙聯抗血小板藥物（DAPT：aspirin 加上另外一種抗血小板藥物）治療。

針對穩定型心絞痛（SIHD）的病人，COURAGE（勇氣）及 ORBITA（軌道）臨床試驗發現 PCI 並沒有比藥物治療更好。因此治療主要是用 aspirin 抗血栓，但是最近的研究發現 DAPT（aspirin + clopidogrel）比單純使用 aspirin 更能預防 CVD，雖然會增加主要出血。

臨床指引建議有症狀的 PAOD 用 SAPT 治療，PCI 之後用 SAPT 或是 DAPT 治療，血管重建手術之後用 SAPT 或是 OAC 治療。

心房顫動（最常見的心律不整）會造成左心房的左心耳血栓，被打至腦部則造成腦動脈血栓（缺血性中風），但是此種血塊卻富含纖維蛋白，因此治療及預防是用抗凝血劑：肝素、口服抗凝血劑（OAC：維生素 K 拮抗劑《VKA》、新型抗凝血劑《NOAC》）。

靜脈血栓包括深部靜脈血栓（DVT）、肺動脈栓塞（PTE）、腎靜脈血栓（RVR）等。治療及預防是用抗凝血劑。

傳統認為動、靜脈血栓二者是不同的疾病（「井水不犯河水」）：動脈血栓發生在高剪應力的動脈，血塊富含血小板、膽固醇，這是由於血小板被活化後附著在受傷的動脈內皮細胞形成的，主要原因是動脈硬化。靜脈血栓發生在低剪應力的靜脈，血塊富含纖維蛋白、紅血球、血小板，這是由於血液過度凝固在（具有完整內皮細胞的）靜脈造成的。

但是最近的研究發現動脈栓塞的人比較容易有靜脈栓塞，反之亦然。而且二者具有共同的危險因素：年老、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、家族史等。甚至有一些疾病同時有動、靜脈血栓：癌症、感染、雌激素、高半胱胺酸血症、抗磷脂質症候群（APS）等。因此有人嘗試使用雙聯抗血栓藥物（DAT：aspirin + OAC）來治療動、靜脈血栓，雖然 aspirin + VKA 的臨床試驗無法證明其優越性，徒然付出了主要出血的代價。

最近的 COMPASS（指南針）臨床試驗發現針對 SIHD 或是 PAOD 的病人，單純使用 NOAC 並不能預防 CVD，但是能預防 PAOD。 DAT（aspirin + NOAC）則比單純使用 aspirin 更能預防 CVD 或是 PAOD，雖然會增加主要出血。

要注意的是以上所有的研究都排除了嚴重 CKD（eGFR < 15 mL/min/1.73 m ²）或是洗腎的病人。因此這些病人的 CAD 和 PAOD 到底要如何使用抗血小板藥物和抗凝固劑仍然是一個爭論不修的問題（能用的藥物是抗血小板藥物、肝素、VKA、apixaban，不能用的藥物是低分子量肝素、其他的 NOAC）。

古代認為臘月（十二月）是辭舊迎新的日子。農曆十二月初八是臘八節，相傳這是佛成道日，大家都要煮粥敬佛、敬神。臘月吃臘八粥代表春天快到了：「侵凌雪色還萱草，漏泄春光有柳條」（杜甫）。動脈硬化的治療就像吃臘八粥與高麗菜一樣，代表春天快到了。

那麼 DAT 是否是治療 CAD 的最佳策略呢？「小孩小孩你別饞，過了臘八就是年」（民謠）。