「黃昏三鏢客」

從小我們就會區分好人與壞人，例如：哈利波特是好人，佛地魔是壞人。

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的綽號是「好膽固醇」，因為它會把膽固醇輸送回肝臟代謝清除。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的綽號是「壞膽固醇」，因為它會把膽固醇沉積在動脈內皮細胞裏形成粥狀動脈硬化，並造成心血管疾病（CVD）。

膽固醇酯轉運蛋白（CETP）讓 HDL 裡的膽固醇轉換到極低密度脂蛋白 (VLDL) 和 LDL 上，而把 VLDL 和 LDL 裏的 TG 轉換到 HDL，因此 CETP 會增加 LDL-C、降低 HDL-C。

LDL-C 並不是直接測定，而是用公式計算的：總膽固醇（TC）-  HDL-C - 三酸甘油脂（TG）/5，但是如果 TG 大於 400 mg/dL，就不能使用這個公式。

肥胖、代謝症候群、糖尿病、慢性腎臟病等病人經常會有 LDL-C 正常卻有高的 CVD 危險性的情形，因此有人認為 non-HDL-C（TC 減掉 HDL-C：包括 LDL-C、small dense LDL-C、VLDL、乳糜微粒、remnant 等）比 LDL-C 更能預測 CVD。

但是「HDL-C 是好膽固醇」的觀念在最近受到了挑戰：在沒有 CVD 的人，HDL-C 愈低，CVD 的發生率愈高，但是已經有 CVD 的人沒有這種現象，而且低 HDL-C 與 CVD 的相關可能是經由肥胖、不運動、高血糖、抽煙等混淆變項。此外遺傳性低 HDL-C 的病人也沒有比較高的 CVD 發生率。

針對使用 statins 的病人，增加 HDL-C （並降低 TG）的藥物（例如：fibrates、菸鹼酸）並不能降低 CVD 或死亡率，雖然 fibrates 和菸鹼酸使用在無法使用 statins 的病人時能降低 CVD。statins 和 fibrates 的副作用都是肝功能異常、肌病變；菸鹼酸的副作用是增加血糖、臉部潮紅、肌病變、胃腸出血、感染、出血、皮疹等。

CETP 抑制劑（能增加 HDL-C，降低 TG）的故事曲折離奇：2007 年的臨床試驗發現 torcetrapib 會增加 CVD，2012 年及 2017 年發現 dalcetrapib 及 evacetrapib 都不能降低 CVD。但是 2017 年卻發現 anacetrapib 能降低 CVD，只是其效果可能是經由降低 non-HDL-C 而不是增加 HDL-C。

CETP 抑制劑成功的故事就像不死的三振和鳳凰的重生一樣：「即使已經三好球了，打者仍然不一定會被三振出局（例如：捕手未能接捕第三個好球時，打者仍能跑向一壘）」（美國棒球選手托尼·拉魯薩）；電影「哈利波特-火盃的考驗」描述哈利波特有一次在鄧不利多的辦公室裏看見了一隻病懨懨的鳳凰（「不死鳥」）在引火自焚後從灰燼中重生。

HDL-C 既不是好人，也不是壞人，只是一個過客。「我達達的馬蹄是美麗的錯誤，我不是歸人，是過客」（鄭愁予）：「HDL-C 是好膽固醇」和「CETP 抑制劑不能預防 CVD」的觀念都是美麗的錯誤。「區分好人與壞人是荒謬的，世上只有有趣的人和無聊的人」（奧斯卡·王爾德）。

電影「黃昏三鏢客（好人、壞人、小人）」描述三個蓄著鬍鬚的美國西部槍手爭奪南北戰爭時的黃金的故事。三個人在埋藏黃金的一個廣大墓地裏，圍成一個三角形決鬥，整整二分半鐘，大家緊張地用眼睛瞪著彼此，槍戰最後的結果是好人殺了壞人。

是否醫學裏也有「黃昏三鏢客」？好人是 statins 和 CETP 抑制劑，壞人是 LDL-C，小人是錯誤的偏見，黃金是「CVD 的預防」。