錯誤的那一半

「球場是神聖的地方，進場前要對它行禮，並心存感激」（電影「KANO」）。學校和醫院也都是神聖的地方，日本人不是稱呼老師和醫生為「先生（日語）」而心存感激嗎？神聖的地方是不可能會錯誤的。

但是美國哈佛大學 1935-1949 年的醫學院院長查爾斯·西德尼·布爾威爾對醫學系新生的演講說：「我們要教你的有一半是錯誤的，一半是正確的，我們的問題是我們並不知道哪一半是正確的」。

慢性腎臟病（CKD）的定義是大於三個月的蛋白尿或是估計腎絲球過濾率（eGFR）小於 60  mL/min/1.73 m²。這些病人經常有心衰竭（CHF，包括射出分率下降的 HFrEF、射出分率正常的 HFpEF），稱為「心腎症候群」。

ACEI/ARB/DRI 是 CHF（尤其是 HFrEF）、有高血壓的 CKD、有高血壓的糖尿病腎病變（DN）、蛋白尿（即使沒有高血壓）等病人的首選藥物。但是大部分的醫生遇見晚期 CKD（第 4-5 期）的病人時，都會停止使用或是減量，只有心臟科和腎臟科的醫生才會繼續使用。

晚期 CKD 的病人使用 ACEI/ARB/DRI 有幾個問題：第一是高血鉀/代謝性酸中毒（尤其是糖尿病人，因為他們可能有第四型腎小管酸血症），第二是蛋白尿或是 eGFR 的治療目標可能會互相衝突，第三是大部分的臨床試驗都排除了這些病人，而許多醫生的臨床經驗是在老人、急性病、多重共病症時，停用這些藥物反而能改善病人的預後。

（在早期或中期 CKD（第 1-3 期）時，蛋白尿愈少、eGFR 愈高；但是在晚期 CKD 時，蛋白尿愈少、eGFR 愈低。當這兩個目標互相衝突時，我們只能選擇 eGFR，因為只有它才是真正的「腎功能」。）

此外在所有的降血壓藥物中，只有 ACEI/ARB/DRI 有強烈的證據能降低蛋白尿，但是在使用的初期或是增加劑量時，有許多病人會出現急性腎傷害（AKI），因為這些藥物會擴張出球小動脈而降低腎絲球的壓力。

觀察性的研究發現這些藥物造成的 AKI（只要 eGFR 的下降小於 30%）有可能是好的：預測長期的腎臟保護（「急性腎成功」），也有可能是壞的（即使 eGFR 的下降小於 30%）：預測死亡、心血管疾病、洗腎等。但是由於觀察性研究無法釐清因果關係，我們仍然需要臨床試驗（例如目前正在英國進行的 STOP-ACEi）來了解在出現 AKI 的晚期 CKD 病人，停用 ACEI/ARB 是否能改善病人的預後。

「人類的身體，有時會跟你開些超乎尋常的玩笑。...不管醫學多麼發達，還是比不上人體的奧秘呀！」（「怪醫黑傑克」），但是我們「還不到慌張的時候，...直到最後都不能放棄希望，現在放棄的話，比賽就結束了」（「灌籃高手」）。

「闔上課本的時刻已來到，..我的老師是一個教導我分辨對錯的好朋友」（電影「吾愛吾師」）、「教育是當一個人忘記學校所教的以後，仍然剩下的部分」（愛因斯坦）。「你們知道這片海洋的盡頭，有著世界最珍貴的寶物嗎？而且得到它的人就可以成為海賊王，是不是讓人熱血沸騰？前所未有的冒險正等著我們！不要放棄！如果現在放棄了，不就是讓從前所有的努力都付諸流水？」（「海賊王」）。

世界最珍貴的寶物是闔上課本以後，仍然知道如何分辨對錯，以及找出錯誤的那一半。