錯誤的那一半

「球場是神聖的地方，進場前要對它行禮，並心存感激」（電影「KANO」）。學校和醫院也都是神聖的地方，日本人不是稱呼老師和醫生為「先生（日語）」而心存感激嗎？神聖的地方是不可能會錯誤的。

但是美國哈佛大學 1935-1949 年的醫學院院長查爾斯·西德尼·布爾威爾對醫學系新生的演講說：「我們要教你的有一半是錯誤的，一半是正確的，我們的問題是我們並不知道哪一半是正確的」。

慢性腎臟病（CKD）的定義是大於三個月的蛋白尿或是估計腎絲球過濾率（eGFR）小於 60  mL/min/1.73 m²。這些病人經常有心衰竭（CHF，包括射出分率下降的 HFrEF、射出分率正常的 HFpEF），稱為「心腎症候群」。

ACEI/ARB/DRI 是 CHF（尤其是 HFrEF）、有高血壓的 CKD、有高血壓的糖尿病腎病變（DN）、蛋白尿（即使沒有高血壓）等病人的首選藥物。但是大部分的醫生遇見晚期 CKD（第 4-5 期）的病人時，都會停止使用或是減量，只有心臟科和腎臟科的醫生才會繼續使用。

晚期 CKD 的病人使用 ACEI/ARB/DRI 有幾個問題：第一是高血鉀/代謝性酸中毒（尤其是糖尿病人，因為他們可能有第四型腎小管酸血症），第二是蛋白尿或是 eGFR 的治療目標可能會互相衝突，第三是大部分的臨床試驗都排除了這些病人，而許多醫生的臨床經驗是在老人、急性病、多重共病症時，停用這些藥物反而能改善病人的預後。

（在早期或中期 CKD（第 1-3 期）時，蛋白尿愈少、eGFR 愈高；但是在晚期 CKD 時，蛋白尿愈少、eGFR 愈低。當這兩個目標互相衝突時，我們只能選擇 eGFR，因為只有它才是真正的「腎功能」。）

此外在所有的降血壓藥物中，只有 ACEI/ARB/DRI 有強烈的證據能降低蛋白尿，但是在使用的初期或是增加劑量時，有許多病人會出現急性腎傷害（AKI），因為這些藥物會擴張出球小動脈而降低腎絲球的壓力。

觀察性的研究發現這些藥物造成的 AKI（只要 eGFR 的下降小於 30%）有可能是好的：預測長期的腎臟保護（「急性腎成功」），也有可能是壞的（即使 eGFR 的下降小於 30%）：預測死亡、心血管疾病、洗腎等。但是由於觀察性研究無法釐清因果關係，我們仍然需要臨床試驗（例如目前正在英國進行的 STOP-ACEi）來了解在出現 AKI 的晚期 CKD 病人，停用 ACEI/ARB 是否能改善病人的預後。

「人類的身體，有時會跟你開些超乎尋常的玩笑。...不管醫學多麼發達，還是比不上人體的奧秘呀！」（「怪醫黑傑克」），但是我們「還不到慌張的時候，...直到最後都不能放棄希望，現在放棄的話，比賽就結束了」（「灌籃高手」）。

「闔上課本的時刻已來到，..我的老師是一個教導我分辨對錯的好朋友」（電影「吾愛吾師」）、「教育是當一個人忘記學校所教的以後，仍然剩下的部分」（愛因斯坦）。「你們知道這片海洋的盡頭，有著世界最珍貴的寶物嗎？而且得到它的人就可以成為海賊王，是不是讓人熱血沸騰？前所未有的冒險正等著我們！不要放棄！如果現在放棄了，不就是讓從前所有的努力都付諸流水？」（「海賊王」）。

世界最珍貴的寶物是闔上課本以後，仍然知道如何分辨對錯，以及找出錯誤的那一半。

「ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」

我在當內科住院醫師時，每次遇見的尿毒症病人，幾乎每一個人都有體液過量（水腫）和呼吸困難的問題。

當時幾乎每一個病人都會被同時診斷有「心衰竭」，但是神奇的是在洗腎後他們的症狀大部分都改善了，因此我經常會納悶他們是否真的有「心衰竭」。

後來我當了年輕的主治醫師，有ㄧ次我在醫院中遇見ㄧ位外省老伯伯用濃厚的鄉音問我說:「請問ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」，可惜的是我當時並不知道他說的是心臟科還是腎臟科。

心衰竭的症狀主要是跟尿毒症一樣的體液過量和呼吸困難，其機轉是左心功能下降造成組織、器官的灌流不足，腎臟灌流不足使腎小管增加吸收水與鹽，造成體液過量；以及右心功能下降造成肺積水和呼吸困難。

「心衰竭」診斷的主要準則是陣發性夜間呼吸困難（端坐呼吸）、內頸靜脈擴張、聽診有呼吸囉音、胸部 X 光有心臟擴大（站姿心胸比大於 0.5，臥姿心胸比大於 0.55，時常會有肺紋增加、上肺動脈的管徑變大）、急性肺水腫、奔馬律（第三心音）、CVP 增加（> 16 cm H2O）、肝頸靜脈回流症候、治療後 5 天內體重下降 > 4.5 公斤。次要準則是兩側下肢水腫、夜咳、常規運動時呼吸困難、肝腫大、肋膜積水、肺活量下降至少 1/3、心跳 ≥ 120/min。診斷「心衰竭」的條件是兩個主要準則或是一個主要準則加兩個次要準則。

心衰竭的 NYHA 分期是「無常微息」（一個人只有在臨終的時候才會看到「無常」，而一個人在臨終的時候氣息是微弱的）：第一期是常規活動「無」症狀，第二期是「常」規活動有症狀，第三期是輕「微」活動就有症狀，第四期是休「息」時就有症狀。

心臟超音波診斷心衰竭的 ADQI 準則是左心室肥大、左心室擴大、左心房擴大、心瓣膜異常、左心室收縮功能異常、右心室收縮功能異常、左心室舒張功能異常、左心室壁局部異常等。

但是嚴重腎衰竭、末期腎病或是洗腎的病人，在洗腎前經常會有體液過量造成呼吸困難的症狀，在洗腎後就沒有症狀了。那麼這一些病人是否能依據 NYHA 或是心臟超音波的準則而診斷「心衰竭」呢？

最近的研究發現慢性腎臟病（CKD）第 2-3a 期的病人有 56% 符合 ADQI 準則，第 3b-4 期的病人有 80% 符合，洗腎的病人則有 90% 符合，意即絕大多數的 CKD 病人（即使沒有症狀）都符合 ADQI 的超音波準則，然而在 4 年的追蹤後只有 1/8 的病人因為心衰竭而入院，因此超音波準則在診斷「心衰竭」上具有高敏感性和低特異性。

最近發現雖然 CKD 病人的心臟生物指標（BNP 和高敏感性 troponin T）本來就會增加，但是追蹤病人 BNP 和高敏感性 troponin T 的變化仍然能幫助診斷「心衰竭」和估計病人的預後，而床邊超音波檢查肺充血和肋膜積水則比理學檢查和胸部 X 光更能診斷肺充血。

最近十年醫界才知道心臟病和腎臟病原來是一體的兩面：「心腎症候群」是心衰竭併發腎衰竭，「腎心症候群」是腎衰竭併發心衰竭。原來ㄒㄧㄣˇ臟科既是心臟科也是腎臟科，而我所知道的所有ㄒㄧㄣˇ臟科醫師都是用心（症狀、理學檢查、X 光檢查、超音波、生物指標）來幫助病人的。

下次我會用心回答那位老伯伯：「ㄒㄧㄣˇ臟科在這裡！」。

正義女神的天平

慢性腎臟病（CKD）的病人比較容易有心血管疾病和心房顫動，反之，有心血管疾病和心房顫動的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。

我在當內科住院醫師的時候，有一次遇見一位洗腎的老歐吉桑因為頭暈、心悸而入院，心電圖有陣發性心房顫動，隔天他就併發缺血性中風而轉到神經內科了。

從此以後，每當我遇見心房顫動的病人，就會立刻想到缺血性中風。不久果然醫界也開始注意到這個關聯性，並開始用口服抗凝固劑（OAC：包括維生素 K 抑制型《VKA，例如： coumadin》、新型《NOAC》）來預防這個可怕的併發症。

心房顫動的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）來評估是否需要用 OAC 來預防缺血性中風。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。VKA 可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估。

NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低，但是幾乎所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD （CKD4 之後：eGFR < 30 mL/min/1.73 m²，或是洗腎病人），偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重 CKD 或是洗腎的病人。

美國心臟病醫學會 2014 年的臨床指引說：CHA2DS2VASc 分數 ≥ 2 的病人，若是  CKD5 或是洗腎病人則推薦用 VKA，若是 CKD4 則建議（證據力比較低）用降低劑量的 NOAC。但是有人認為 OAC 只能用於 HAS-BLED 分數 < 5、有左心房血栓或是 CHA2DS2VASc 分數很高的 CKD 病人。KDIGO 指引則說 CKD5 或是洗腎病人，若是已經有中風，則推薦用 VKA 做次級預防，但是並不建議做初級預防，而最近的統合分析也發現 coumadin 無法預防洗腎病人的缺血性中風。

「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？古希臘神話中的正義女神矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防中風，另外一邊是流血。可惜的是當 NOAC 用在嚴重 CKD 病人時，正義女神是矇著眼睛的（因為所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD 的病人）。

在正義女神的天平上，HAS-BLED 是否能讓醫生不再矇著眼睛呢？

阿伯的話

許多年前有ㄧ次我在醫院中遇見ㄧ位外省老伯伯用濃厚的鄉音問我說:「請問ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」，可惜的是我當時並不知道他說的是心臟科還是腎臟科。

腎血流量佔了心輸出量的 23%，亦即腎臟是身體中(以重量來看)獲得最多血流量的器官，急、慢性心衰竭的病人可能會併發腎損傷(「心腎症候群」)，急、慢性腎臟病的病人則可能會併發心衰竭 (「腎心症候群」)。

在法蘭克-史大林(Frank-Starling)定律曲線中，心輸出量與心室舒張末期容積成正相關，亦即靜脈回流會增加心輸出量，但是在心衰竭時，這ㄧ條曲線會往右移動，亦即增加靜脈回流無法有效的增加心輸出量，只是會增加肺充血或肺水腫，而促進心肌的收縮或降低後負荷(亦即動脈擴張)則能使曲線往左移動而增加心輸出量。

有趣的是在心衰竭時，降低前負荷(降低靜脈回流，亦即靜脈擴張或使用利尿劑)能改善肺充血或肺水腫，但是卻經常會降低腎絲球過濾率，雖然血液濃縮與輕度下降的腎絲球過濾率反而能預測良好的預後。相反的是在其他的少尿型急性腎損傷時，利尿劑只能改善水腫或肺充血，卻不能加速腎功能的恢復，而過度利尿更可能會惡化腎前性急性腎損傷。

ACEI/ARB會降低出球小動脈的阻力，因此會降低腎絲球過濾率，使用在慢性腎臟病時若腎絲球過濾率的下降小於 30%，則能預測長期的腎臟保護效果(「短空長多」，雖然這個觀念只是來自於觀察性研究，沒有臨床試驗的證據)，但是急性腎損傷時是不能使用 ACEI/ARB的。ACEI/ARB 也是治療心衰竭（尤其是 HFrEF）的首選藥物，但是卻經常會降低腎絲球過濾率(亦即造成急性腎損傷)，這種情形在 HFpEF 時是有壞處的。

「當心臟說話時，心智也不忍反對」(米蘭·昆德拉:「生命中不能承受之輕」): 在心腎症候群時，使用利尿劑與 ACEI/ARB 在原則上是有好處的，雖然腎臟要付出短暫犧牲的代價。

我彷彿又聽見了那ㄧ位外省老伯伯正在輕聲的說:「傻小孩! ㄒㄧㄣˇ臟科就是ㄒㄧㄣˇ臟科!」。

「阿公仔要煮鹹，阿嬤要煮淡」

心衰竭會造成有效血液容量下降，導致腎臟增加吸收鹽與水而造成體液過量(水腫)，治療是限鹽與使用利尿劑。可惜的是雖然利尿對心衰竭有幫助，但是過度利尿卻有可能會惡化「急性心腎症候群」而造成腎性急性腎傷害 (「急性腎小管壞死」) 。

輕、中度低血量可能會造成腎前性腎衰竭，治療是使用晶體輸液; 重度低血量可能會造成腎性急性腎傷害，治療只能是支持性的，利尿劑只有在少尿合併嚴重水腫或心因性呼吸困難時才能使用。

「阿公仔要煮鹹，阿嬤要煮淡，兩個相打弄破鼎」(「天黑黑」): 心臟不喜歡體液過量，腎臟不喜歡體液缺乏，但是心臟與腎臟永遠不會打架，因為當身體有需要時腎臟永遠是讓步的ㄧ方。

心臟與腎臟

有一次一位外省老伯伯在醫院裏用濃厚的鄉音焦急的問我：「請問心（腎）臟科在那裏？」我跟他比手畫腳了大半天才知道原來他問的是「腎臟科」。

有趣的是這件事點出了心臟與腎臟極為密切的關係，例如一個 60 公斤重的人其心輸出量是每分鐘 4.7 公升，腎血流量就佔了其中的 22%，可見腎臟是（以重量而言）全身得到最多血流供應的器官，因為腎臟的功能是超過濾血液（每分鐘 100 毫升）加上腎小管重吸收 99% 之後產生尿液。因此會影響心輸出量的情況(例如高與低心輸出量心衰竭)都有可能會影響腎臟，因此低心輸出量會降低腎血流量，但是高心輸出量時動脈會擴張，造成有效(動脈)血容量下降，因此也會降低腎血流量。

但是腎臟有自家調節功能，亦即在ㄧ個很大的範圍內，當腎血流量或血壓上升時，入球小動脈就會收縮，相反的當腎血流量或血壓下降時，入球小動脈就會擴張，但是這個功能在糖尿病、腎絲球腎炎或慢性腎衰竭的病人會下降。

臨床上醫生經常會遇見低血量或高血量的病人。絲絲有兩種，低血量也有兩種：真性低血量和相對低血量，其中後者是有效血量下降，但是臨床上看起來卻很像高血量，例如心衰竭、肝衰竭、腎病症候群的病人都有水腫，但是因為動脈（有效的血液循環）擴張，造成有效血量下降，這兩種低血量的一個重要診斷標準都是是低尿鈉：腎臟是不會騙人的。

相反的腎臟病會影響血壓、體液、電解質、血液酸鹼度、荷爾蒙、代謝、尿毒素等，因此也會影響心血管的功能。在台灣大部分的高血壓病人會去看心臟科，但是美國的腎臟科全名是「腎臟與高血壓科」，因為生理學告訴我們在血壓的慢性調控上，腎臟遠比心臟、神經、內分泌等系統重要。

十年前有ㄧ次Dr. Brenner (美國哈佛大學腎臟科主任)來台灣演講，他說他很不喜歡腎臟科老是被心臟科壓在下面的感覺，但是最近幾年有一個新的名詞：「心腎症候群」：心臟病的病人比較容易有腎臟病，腎臟病的病人也比較容易有心臟病（大部份慢性腎臟病的病人是死於心臟病），因此每次上課的時候，我都會教同學們舉起雙手搖動，然後告訴他們：「一面是心臟病，一面是腎臟病」。

那位外省老伯伯真是一位「老先覺（台語）」，他竟然預測到了醫學的新進展：心臟與腎臟是一體的兩面。