「ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」

我在當內科住院醫師時，每次遇見的尿毒症病人，幾乎每一個人都有體液過量（水腫）和呼吸困難的問題。

當時幾乎每一個病人都會被同時診斷有「心衰竭」，但是神奇的是在洗腎後他們的症狀大部分都改善了，因此我經常會納悶他們是否真的有「心衰竭」。

後來我當了年輕的主治醫師，有ㄧ次我在醫院中遇見ㄧ位外省老伯伯用濃厚的鄉音問我說:「請問ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」，可惜的是我當時並不知道他說的是心臟科還是腎臟科。

心衰竭的症狀主要是跟尿毒症一樣的體液過量和呼吸困難，其機轉是左心功能下降造成組織、器官的灌流不足，腎臟灌流不足使腎小管增加吸收水與鹽，造成體液過量；以及右心功能下降造成肺積水和呼吸困難。

「心衰竭」診斷的主要準則是陣發性夜間呼吸困難（端坐呼吸）、內頸靜脈擴張、聽診有呼吸囉音、胸部 X 光有心臟擴大（站姿心胸比大於 0.5，臥姿心胸比大於 0.55，時常會有肺紋增加、上肺動脈的管徑變大）、急性肺水腫、奔馬律（第三心音）、CVP 增加（> 16 cm H2O）、肝頸靜脈回流症候、治療後 5 天內體重下降 > 4.5 公斤。次要準則是兩側下肢水腫、夜咳、常規運動時呼吸困難、肝腫大、肋膜積水、肺活量下降至少 1/3、心跳 ≥ 120/min。診斷「心衰竭」的條件是兩個主要準則或是一個主要準則加兩個次要準則。

心衰竭的 NYHA 分期是「無常微息」（一個人只有在臨終的時候才會看到「無常」，而一個人在臨終的時候氣息是微弱的）：第一期是常規活動「無」症狀，第二期是「常」規活動有症狀，第三期是輕「微」活動就有症狀，第四期是休「息」時就有症狀。

心臟超音波診斷心衰竭的 ADQI 準則是左心室肥大、左心室擴大、左心房擴大、心瓣膜異常、左心室收縮功能異常、右心室收縮功能異常、左心室舒張功能異常、左心室壁局部異常等。

但是嚴重腎衰竭、末期腎病或是洗腎的病人，在洗腎前經常會有體液過量造成呼吸困難的症狀，在洗腎後就沒有症狀了。那麼這一些病人是否能依據 NYHA 或是心臟超音波的準則而診斷「心衰竭」呢？

最近的研究發現慢性腎臟病（CKD）第 2-3a 期的病人有 56% 符合 ADQI 準則，第 3b-4 期的病人有 80% 符合，洗腎的病人則有 90% 符合，意即絕大多數的 CKD 病人（即使沒有症狀）都符合 ADQI 的超音波準則，然而在 4 年的追蹤後只有 1/8 的病人因為心衰竭而入院，因此超音波準則在診斷「心衰竭」上具有高敏感性和低特異性。

最近發現雖然 CKD 病人的心臟生物指標（BNP 和高敏感性 troponin T）本來就會增加，但是追蹤病人 BNP 和高敏感性 troponin T 的變化仍然能幫助診斷「心衰竭」和估計病人的預後，而床邊超音波檢查肺充血和肋膜積水則比理學檢查和胸部 X 光更能診斷肺充血。

最近十年醫界才知道心臟病和腎臟病原來是一體的兩面：「心腎症候群」是心衰竭併發腎衰竭，「腎心症候群」是腎衰竭併發心衰竭。原來ㄒㄧㄣˇ臟科既是心臟科也是腎臟科，而我所知道的所有ㄒㄧㄣˇ臟科醫師都是用心（症狀、理學檢查、X 光檢查、超音波、生物指標）來幫助病人的。

下次我會用心回答那位老伯伯：「ㄒㄧㄣˇ臟科在這裡！」。