螃蟹和海豹

我在當內科實習醫生時，有一次遇見一位歐吉桑因為嚴重貧血、骨痛、急性腎衰竭、高血鈣而入院。

當時我們都要親自做常規檢驗（血液、尿液、糞便），當我把病人的尿液加熱至 45℃～60℃ 時有凝固的物質，當温度上升到 90℃～100℃ 時它溶解了，當溫度下降至 45℃～60℃ 時它卻又再度凝固，原來這就是本瓊氏蛋白質，亦即免疫球蛋白的輕鏈。

當我看血液鏡檢時，發現有紅血球疊連形成緡錢狀。進一步做血清蛋白質電泳發現有單株免疫球蛋白（M 蛋白），血清和尿液免疫電泳則有 IgG 和 κ 輕鏈增加，頭骨 X 光有打洞狀病變，骨髓穿刺發現漿細胞大於 10% 而診斷為多發性骨髓瘤（MM），後來他接受了化學治療，但是仍然出現了脊椎壓迫性骨折而造成下肢癱瘓，這個病例給了我莫大的震撼。

淋巴球分為 T 細胞和 B 細胞（分化成漿細胞），漿細胞能分泌免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE），由重鏈及輕鏈（κ、λ）形成。異常蛋白血症分為未確認意義的 M 蛋白增高血症（MGUS）和有腎臟意義的 M 蛋白增高血症（MGRS）。

M 蛋白具有腎毒性，從腎絲球超過濾的輕鏈一部分被近端腎小管（PT）經由 megalin 和 cubilin 吸收代謝，一部分與尿調理素（由亨利氏環粗上行支分泌）結合形成圓柱體（可能會斷裂、旁邊可能有巨噬細胞）。

MM 的典型症狀是 CRAB（螃蟹：高血鈣、腎衰竭、貧血、溶骨病變）、感染、血液高黏稠症候群（流血、神經症狀、視力異常，眼底鏡有視網膜靜脈的香腸狀擴張、視網膜出血，治療是用血漿交換）等。

腎臟的病變有急性腎傷害（最常見）；慢性腎臟病；圓柱體腎病變（圓柱體塞住腎小管，若血中游離輕鏈《sFLC》大於 500 mg/L 則用血漿交換）；范康尼氏症候群（腎性糖尿、近端腎小管性酸中毒、低尿酸血症、低磷血症）；輕鏈腎病變：結節性腎絲球硬化（類似糖尿病腎病變，症狀是腎病症候群）等。併發症有類澱粉症（輕鏈：AL，重鍊：AH，症狀是腎病症候群）、冷凝球蛋白血症等。

在診斷上，由於有有假陽性與假陰性，現在已經不做本瓊氏蛋白質了，改測 M 蛋白（免疫電泳）和 sFLC（κ/λ 比值，正常是 0.26-1.65，CKD 時是 0.37-3.1）。在治療上，化學治療、類固醇、沙利竇邁、bortezomib（蛋白酶體抑制劑，能抑制漿細胞）、血液幹細胞自體骨髓移植等讓病人的存活率大幅增加，併發症也大幅下降了。

沙利竇邁從 1957 年開始在歐洲和日本被作為抗妊娠嘔吐反應藥物廣泛使用，後來發現它會造成流產和畸胎（海豹肢症）而在 1961 年被下市。美國醫生猶大·福克曼在 1971 年發表了「血管新生是癌症的重要原因」的新理論，但是當時被大部分的科學家反對，他的一個學生在 1994 年發現沙利竇邁能抗血管新生，當時有一個化學治療無效的 MM 的病人打電話向他求救，他便說服負責的醫生用沙利竇邁來治療，結果竟成功了，後來該藥從 2006 年開始被用來治療 MM。

美軍海豹（SEALs：sea，air，land，代表海、空、陸三棲）特種部隊被譽為是世界上最強的軍隊，他們的名言是：「昨日是最輕鬆的一天！」，指揮官理察·馬辛克說：「改變是疼痛的，它讓人感到不安全、困惑或生氣，但是你不能讓手下沉溺在過去」。

「有時候，需要一顆固執的心，才能敲開另外一顆」（「派特的幸福劇本」）。有時候，需要一隻海豹，才能改變一隻螃蟹：由於猶大·福克曼的勇氣，造成海豹肢的沙利竇邁已經改變了 CRAB 的治療。