美杜莎的頭顱

每當一個醫生聽見「美杜莎的頭顱」時，立刻就會想到門靜脈高壓症（大部分是肝硬化所致）病人腹部從肚臍向四方鼓脹的靜脈，其實「美杜莎的頭顱」還有另一層意義：變成石像（鈣化）。

希臘神話中的美杜莎自認為比女神雅典娜更美，雅典娜ㄧ怒便把她變成有一頭蛇髮的女妖，而任何直望美杜莎雙眼的人都會變成石像。英雄珀耳修斯要去殺她，雅典娜便送他一個有鏡子的盾牌、宙斯的信使赫爾墨斯送他一雙飛鞋、火神赫菲斯托斯送他一把劍、冥王黑帝斯送他一個能隱身的頭盔。於是他將她砍頭，並用這顆頭顱讓肆虐衣索比亞的巨大海怪變成石頭，拯救了被鏈條拴住的安朵美達公主，後來公主變成了仙女星座。

我在當內科住院醫生的時候，有ㄧ次遇見ㄧ位發燒、多尿、咳嗽、呼吸困難、高血鈣、高血磷、PTH 下降的病人，雙頰有凍瘡樣狼瘡，胸部 X 光有兩側肺門淋巴結腫大，痰液檢驗沒有結核菌，支氣管鏡切片檢查發現有類肉瘤病，他在接受類固醇治療以後症狀就改善了。

鈣是身體最多的陽離子，99% 的鈣在骨骼，血鈣中大約一半是離子鈣（只有它具有生物活性），46% 跟白蛋白結合，酸中毒會增加離子鈣，鹼中毒會降低離子鈣，因此測定離子鈣是最正確的。

可惜的是大部分的醫院都是測定總血鈣濃度，因此必須要校正血液白蛋白濃度，例如：血鈣 + （4- 白蛋白濃度）x 0.8，雖然最近有人發現這一個公式是不可靠的。

高血鈣最常見的原因是癌症、原發性副甲狀腺機能亢進症（HPT，可能合併有第一型多發性內分泌腫瘤 MEN 1）、藥物等，此外脫水或長期臥床也會惡化高血鈣。

血鈣濃度只有在跟血磷與 PTH 濃度一起評估時才能知道其真正的意義，也才能幫助高血鈣的鑑別診斷。評估時我們要先假設哪一個是原因、哪一個是結果：高血鈣或低血磷是原因時 PTH 應該下降，低血鈣或高血磷是原因時 PTH 應該上升；PTH 上升是原因時血鈣應該上升、血磷應該下降，PTH 下降是原因時血鈣應該下降、血磷應該上升。

血磷正常、PTH 下降或正常偏低：癌症、多發性骨髓瘤、藥物（鈣片、鋰鹽）、甲狀腺機能亢進症、腎上腺皮質機能低下症。血磷正常、PTH 正常：家族性低尿鈣性高血鈣（體染色體顯性遺傳，鈣離子感受器《CaSR》基因突變，無症狀、不需治療；大部分高血鈣病人都有高尿鈣《尿鈣 > 250-300 mg/天》，只有本症的尿液鈣(mM)/肌酸酐(mM) < 0.01，FeCa < 0.01, 尿鈣 < 100-200 mg/天）。

低血磷、PTH 正常偏高或增加：原發性 HPT、thiazides（高血鈣或低血磷是原因時 PTH 應該下降）。血磷正常或高、PTH 下降：維生素丁過量（也包括肉芽腫性疾病，例如：結核病、類肉瘤病）、維生素 A 過量、乳-鹼症候群（鈣片 + 重碳酸 + 腎衰竭 + 代謝性鹼中毒）、尿毒症病人的無動力性骨病變。高血磷、PTH 增加：尿毒症病人的第三級 HPT。

治療是靜脈輸液、利尿劑（furosemide）、calcitonin（治療一週以後就無效了）、雙磷酸鹽（clodronate）、類固醇（針對維生素丁過量、類肉瘤病）等。

醫生是珀耳修斯，血磷與 PTH 濃度是幫助珀耳修斯的神祇，然後我們用這些神奇的藥物砍下了「美杜莎的頭顱」。