「可愛的名字」

在床邊教學時，我經常會遇見學生在唸鹽水的代謝時哭泣，就像歌劇「弄臣」說的「我幾乎看到她的眼淚奪眶而出」一樣，因為它既抽象又複雜。

偏偏鹽水是維持體液平衡最重要的一環：腎血流量佔了心輸出量的 23%，血漿從腎絲球超過濾以後，腎小管吸收了絕大部份的鹽和水，並分泌一些溶質。吸收或分泌的機轉有主動運輸、續發性主動運輸和被動運輸。腎小管鈉的吸收大約 2/3 是主動運輸，1/3 是被動運輸。

主動運輸是需要能量（消耗氧氣）的運輸，事實上腎臟的氧氣消耗量佔了全身的 7%。腎臟的氧氣消耗量大部分用於鈉的主動吸收，例如：腎小管細胞底側膜上的 Na-K-ATPase 能把鉀打入細胞內，把鈉打出細胞外，因此細胞內有低的鈉和高的鉀濃度，細胞內低的鈉濃度能促進管腔膜上的鈉通道吸收鈉。另外還有集尿小管（CD）管腔膜上的 H-ATPase 分泌氫，H-K-ATPase 分泌氫及吸收鉀等。

續發性主動運輸是能量來自於其他地方的共運輸或是反運輸，主要的能量來源是 Na-K-ATPase，細胞內低的鈉濃度能促進管腔膜上的共運器或是反運器的運輸，例如：近端腎小管（PT）吸收 65% 的鈉，包括 SGLT 吸收鈉與葡萄糖，NHE 吸收鈉並分泌氫，NaPi2 吸收鈉與磷酸等。亨利氏環粗上行支（TAL）用 Na-K-2Cl 共運器（NKCC2）吸收 25% 的鈉，遠端腎小管（DCT）用 Na-Cl 共運器（NCC）吸收 5% 的鈉，DCT2 和 CD 用鈉通道（eNaC）吸收 3% 的鈉，剩下 98% 的鈉從尿液排泄。

被動運輸是不需要能量的運輸：「擴散作用」是溶質經由濃度-電位差梯度穿過半透膜。「滲透作用」是溶質不能穿過半透膜時，高溶質濃度那一邊會吸水。「溶劑牽拉作用」是滲透作用或是溶劑移動時會拉著溶質跑，例如：PT 的 S1 吸收鈉讓水由水通道進入細胞內，S2 及 S3 管腔中的氯、鉀、鈣、鎂就會被滲透作用造成的「溶劑牽拉作用」經由細胞旁路徑帶入旁腎小管微血管。

在慢性腎臟病病人的體液與電解質異常中，鹽水是最後才失去代償的一種，因為鹽水就是生命：「你們是地上的鹽」（聖經）。難怪富蘭克林說：「寧可多跟希臘的哲學家吃鹽，少跟義大利的弄臣吃那些甜言蜜語」。

如果你能記得腎小管中代謝鹽水時那些鈉運輸器「可愛的名字」（「弄臣」），那麼你會發現其實「腎臟是在製造哲學」（美國生理學家 Homer Smith）。