阿伯的話

許多年前有ㄧ次我在醫院中遇見ㄧ位外省老伯伯用濃厚的鄉音問我說:「請問ㄒㄧㄣˇ臟科在那裏?」，可惜的是我當時並不知道他說的是心臟科還是腎臟科。

腎血流量佔了心輸出量的 23%，亦即腎臟是身體中(以重量來看)獲得最多血流量的器官，急、慢性心衰竭的病人可能會併發腎損傷(「心腎症候群」)，急、慢性腎臟病的病人則可能會併發心衰竭 (「腎心症候群」)。

在法蘭克-史大林(Frank-Starling)定律曲線中，心輸出量與心室舒張末期容積成正相關，亦即靜脈回流會增加心輸出量，但是在心衰竭時，這ㄧ條曲線會往右移動，亦即增加靜脈回流無法有效的增加心輸出量，只是會增加肺充血或肺水腫，而促進心肌的收縮或降低後負荷(亦即動脈擴張)則能使曲線往左移動而增加心輸出量。

有趣的是在心衰竭時，降低前負荷(降低靜脈回流，亦即靜脈擴張或使用利尿劑)能改善肺充血或肺水腫，但是卻經常會降低腎絲球過濾率，雖然血液濃縮與輕度下降的腎絲球過濾率反而能預測良好的預後。相反的是在其他的少尿型急性腎損傷時，利尿劑只能改善水腫或肺充血，卻不能加速腎功能的恢復，而過度利尿更可能會惡化腎前性急性腎損傷。

ACEI/ARB會降低出球小動脈的阻力，因此會降低腎絲球過濾率，使用在慢性腎臟病時若腎絲球過濾率的下降小於 30%，則能預測長期的腎臟保護效果(「短空長多」，雖然這個觀念只是來自於觀察性研究，沒有臨床試驗的證據)，但是急性腎損傷時是不能使用 ACEI/ARB的。ACEI/ARB 也是治療心衰竭（尤其是 HFrEF）的首選藥物，但是卻經常會降低腎絲球過濾率(亦即造成急性腎損傷)，這種情形在 HFpEF 時是有壞處的。

「當心臟說話時，心智也不忍反對」(米蘭·昆德拉:「生命中不能承受之輕」): 在心腎症候群時，使用利尿劑與 ACEI/ARB 在原則上是有好處的，雖然腎臟要付出短暫犧牲的代價。

我彷彿又聽見了那ㄧ位外省老伯伯正在輕聲的說:「傻小孩! ㄒㄧㄣˇ臟科就是ㄒㄧㄣˇ臟科!」。