正義女神的天平

慢性腎臟病（CKD）的病人比較容易有心血管疾病和心房顫動，反之，有心血管疾病和心房顫動的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。

我在當內科住院醫師的時候，有一次遇見一位洗腎的老歐吉桑因為頭暈、心悸而入院，心電圖有陣發性心房顫動，隔天他就併發缺血性中風而轉到神經內科了。

從此以後，每當我遇見心房顫動的病人，就會立刻想到缺血性中風。不久果然醫界也開始注意到這個關聯性，並開始用口服抗凝固劑（OAC：包括維生素 K 抑制型《VKA，例如： coumadin》、新型《NOAC》）來預防這個可怕的併發症。

心房顫動的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）來評估是否需要用 OAC 來預防缺血性中風。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。VKA 可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估。

NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低，但是幾乎所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD （CKD4 之後：eGFR < 30 mL/min/1.73 m²，或是洗腎病人），偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重 CKD 或是洗腎的病人。

美國心臟病醫學會 2014 年的臨床指引說：CHA2DS2VASc 分數 ≥ 2 的病人，若是  CKD5 或是洗腎病人則推薦用 VKA，若是 CKD4 則建議（證據力比較低）用降低劑量的 NOAC。但是有人認為 OAC 只能用於 HAS-BLED 分數 < 5、有左心房血栓或是 CHA2DS2VASc 分數很高的 CKD 病人。KDIGO 指引則說 CKD5 或是洗腎病人，若是已經有中風，則推薦用 VKA 做次級預防，但是並不建議做初級預防，而最近的統合分析也發現 coumadin 無法預防洗腎病人的缺血性中風。

「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？古希臘神話中的正義女神矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防中風，另外一邊是流血。可惜的是當 NOAC 用在嚴重 CKD 病人時，正義女神是矇著眼睛的（因為所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD 的病人）。

在正義女神的天平上，HAS-BLED 是否能讓醫生不再矇著眼睛呢？