「農婦的雞」

許多留學生在美國必須要買童裝、台灣的胖子在美國是瘦子、美國人的食量是台灣人的二倍，但是「大總是好」的觀念在醫學上卻是不正確的，例如：糖尿病人的死亡率比較高，而且大部分的死因是大血管病變（心血管疾病），而不是小血管病變（視網膜、神經、腎病變）。

我在當年輕主治醫生時，每次在面對糖尿病人時，總會跟他們說要嚴格控制血糖，但是心理總是覺得不太篤定，因為當時世界上只有觀察性的研究說嚴格控制血糖與降低糖尿病的長期併發症有關，但是觀察性研究並不能證明因果關係。

後來 DCCT 臨床試驗在 1993 年發現用胰島素嚴格控制血糖 （HbA1C 7%）能預防第一型糖尿病病人的小血管病變，UKPDS 臨床試驗在 1998 年則發現用胰島素或是口服降血糖藥物嚴格控制血糖 （HbA1C 7%）能預防第二型糖尿病病人的小血管病變，但是嚴格控制血糖是否能預防糖尿病病人的大血管病變卻仍有爭論。

針對年紀比較大、糖尿病比較久、有比較多糖尿病併發症的臨床試驗有：ADVANCE在 2008 年發現嚴格控制血糖 （HbA1C 6.5%）不能預防第二型糖尿病病人的大血管病變；ACCORD 臨床試驗在 2008 年發現嚴格控制血糖（HbA1C 6.5%）會增加第二型糖尿病病人的死亡率和心血管病變的死亡率。

有鑑於此，美國的 FDA 在 2008 年規定所有的降血糖藥物都要做心血管安全性的評估。最近幾年的臨床試驗發現新型的降血糖藥物 SGLT2 抑制劑與 GLP1 類似物（但不是 DPP4  抑制劑）都能預防第二型糖尿病病人的大血管病變，而且能延長壽命。

長期控制不良的糖尿病是一個非常嚴重的疾病：高血壓、高血脂、肥胖、老化、冠狀動脈心臟病、心衰竭、週邊動脈硬化疾病、糖尿病足、視網膜病變、瞎眼、神經病變、腎病變、感染、截肢等，亦即這些病人不是只有高血糖而已，治療的目標也不只有血糖，而是病人的健康。

「我突然驚覺那粒小小的藍色碗豆就是地球，我並不覺得我是一個巨人，而是覺得我是多麼渺小」（第一個登月的美國太空人阿姆斯壯）。在 2008 年以前，我們是多麼渺小，竟看不見「房間裡的大象」（對某些顯而易見的事實視而不見，例如：只看見高血糖，卻看不見心血管疾病）。

這種歸納法（所有的糖尿病人都有高血糖，因此是高血糖造成併發症）謬誤的思考方式很像是英國哲學家羅素的寓言：「有一隻雞發現每天早上牠有東西可吃時都是農婦來到時，於是牠認為只要農婦來就會有飼料，但是有一天農婦跑來把這只雞的脖子扭斷了」。

幸好我們不是農婦的雞。