「月亮忘記了」

我在台中市念中學時，假日最喜歡到書店去逛，尤其是位於中山路上的中央書局，二樓有美麗的女兒牆花飾，可惜由於不敵連鎖書店，它在 1998 年熄燈了。

到了大學，我每次去台北市時，都會特意去重慶南路逛琳瑯滿目的書店：中華書局、台灣書店、東方出版社、商務印書館、三民書局、世界書局、金石堂、黎明文化等，可惜由於不敵網路書店，目前路上的書局已經剩下不到十分之一了。

我在當住院醫師的時候，有一次遇見一位腎病症候群（NS）的歐吉桑，腎臟切片是膜性腎病（MN），他因為數天的血尿、腰痛、水腫惡化、蛋白尿惡化、少尿而入院。腎靜脈攝影發現他有左側腎靜脈栓塞（RVT），先用肝素再用口服抗凝固劑治療之後，他就痊癒出院了。

RVT（單側或雙側、急性或慢性）最常見的原因是 MN 造成的 NS （盛行率大約是 7% 的病人），其機轉是低白蛋白血症（尤其是白蛋白小於 2.8 g/dL）誘發了高凝血狀態。最常見的表現是無症狀，其他尚有少見的急性腎功能惡化或是本病人的症狀。有些人會有深部靜脈栓塞、肺動脈栓塞等併發症。治療是用抗凝固劑。

診斷是用超音波（腎臟變大）、彩色都卜勒超音波（可以測腎靜脈的血流量）、電腦斷層攝影血管攝影（CTA）、核磁共振血管攝影（MRA）等。

以前的教科書認為 RVT 會造成 NS，因此認為應該要針對每一個 NS 的病人篩檢 RVT，並據此治療。但是最近的醫界並不做此建議，因為大部分的 RVT 並不會造成 NS，而且這次沒有並不代表明天沒有，也沒有任何證據顯示治療無症狀的病人能預防併發症。

原發性 MN 病人的 90% 有陽性的血清或是腎臟切片染色的 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體。大約 80% 的病人有 NS，20% 有中度的蛋白尿，1/3 的病人即使不治療也會自動緩解。

最近的建議是如果血清 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體陽性且有 NS，就立刻用免疫抑制劑（類固醇、cyclophosphamide、chlorambucil、cyclosporine、rituximab）治療。如果沒有 NS 或是血清 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體陰性，那麼在保守治療（觀察、ACEI/ARB）六個月之後，如果血液中仍然有 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體，那麽就要用免疫抑制劑治療，但是並不建議常規使用抗凝固劑。

「有一個老人把月亮偷走了，藏在一個箱子裡。有一天剛好是新月，他卻什麼也看不到」（「月亮不見了」），「看不見的，是不是就等於不存在？記住的，是不是永遠不會消失？」（幾米：「月亮忘記了」）。

懷念的書店已經消失了，RVT 也已經從教科書的醒目地位消失了，就像月亮不見了一樣，但是我們仍然不能忘記她。