烽火下的「仙丹」

我在大學念書時，有一段時間必須要帶著厚重的、用銅板紙印刷的英文「CIBA 醫學圖譜集成」去上課， 它ㄧ共有八本 ：神經、生殖、上消化道、下消化道、肝膽胰、內分泌與新陳代謝、心臟、泌尿系統，每ㄧ本書大約重 1.2 公斤。

有一次上課時老師用書上一張圖來解釋類固醇（「美國仙丹」）的作用：有一個憂愁的小孩子臉上帶著紅斑，在使用類固醇之後消失了，臉上剩下了微笑，幻燈片上面的說明寫著：抗過敏、抗發炎、免疫抑制，當時覺得這個藥很神奇。但是不久之後老師就用同一本書的圖說明了類固醇的副作用：月亮臉、水牛肩、腹部肥胖、肌肉萎縮、皮膚紫斑、高血糖、高血壓、水腫、感染（因為免疫抑制）、消化道潰瘍、骨質疏鬆、精神變化、白內障、青光眼等。

發炎（紅、腫、熱、痛）是免疫系統對抗病菌感染的現象，敗血症是嚴重感染後身體過度的系統性發炎反應。敗血症很像是兩軍大戰後的戰場：有我軍和敵軍的屍體、有雙方武器的殘骸、有飽受戰火摧殘的山河大地：不成熟的白血球增加代表身體受到了頑強病菌的攻擊，就像年輕的士兵代表國家受到了強敵的攻擊一樣。

戰爭是殘酷的：「可憐無定河邊骨，猶是春閨夢裡人」（陳陶）、「葡萄美酒夜光杯，欲飲琵琶馬上催；醉臥沙場君莫笑，古來征戰幾人回」（王翰），戰爭的後果是悲情的：「折戟沉沙鐵未銷，自將磨洗認前朝」（杜牧）、「千尋鐵鎖沉江底，一片降幡出石頭」（劉禹錫）。

適度的發炎就像是古代的烽火台（在國家有危難時傳遞消息的信使，「三國演義」描述關羽「大意失荊州」的關鍵之一是江東的呂蒙襲取了烽火台）一樣，也像是報告壞消息的信使一樣，而抗發炎就像是「斬了信使」一樣，但是偏偏「紙包不住火」。過度的發炎就像是「星星之火， 可以燎原」，而抗發炎就像是救火隊一樣。

類固醇（「美國仙丹」）在敗血症的治療上已經被使用 50 年了，雖然大劑量是不好的，但是小劑量的效果卻被爭論了 50 年，最近有兩個最新、最大規模的隨機對照臨床試驗是否能終止此爭論呢？

2018 年的 ADRENAL （3658 人）發現類固醇（hydrocortisone 200 mg/day iv 持續輸注 7 天) 不能降低敗血性休克病人的 90 天死亡率。2018 年的 APROCCHSS（1241 人）發現類固醇（hydrocortisone 50 mg iv q 6 h, plus fludrocortisone 50 ug/day 治療 7 天）能降低敗血性休克的病人的 90 天死亡率，但是這兩個試驗都發現類固醇能加速休克的恢復，也都能降低加護病房的住院天數。ADRENAL 與 APROCCHSS 比較，年紀比較大（66 vs. 62 歲）、比較少外科病人（31.5% vs. 18.3%）、病情比較嚴重，使用呼吸器（包括非侵襲性呼吸器）的比率稍低（92% vs. 100%）。

「二十年風水輪流轉：十年河東，十年河西」，敗血症的「美國仙丹」是否有效呢？這兩個試驗的臨床情境並不完全一樣，治療的方式也不完全一樣，有道是「風吹柳花滿店香，吳姬壓酒喚客嘗」（李白）。

戰爭是會死人的：「神嫉妒我們，因為我們是會死的，因為任何時候都可能是我們的最後一刻，每件事都因為我們必死而變得更美麗，妳將來一定不會比現在更美，而我們將來也永遠不會再踏上這一塊土地」（電影「特洛伊：木馬屠城」中阿基里斯的話）。個人會死亡，戰場卻是永存的：「國破山河在，城春草木深」（杜甫），因此古代的戰勝者會清理戰場：救治或埋葬我方的戰士、殺掉敵方的傷兵、搜刮戰利品，而類固醇就像是我們清理戰場的工具一樣。

「加農砲還得發射多少次才會停止？…還得有多少人死亡？…得有多少雙耳朵才能聽見人們的哭泣？」（「在風中飄」），還得有多少臨床試驗才能知道類固醇是否就是烽火下的「仙丹」呢？答案就在風中飄。