一堂生死課

蘋果的賈伯斯說：「沒有人想死。即使那些想上天堂的人，也不想經過死亡扺達。但是死亡是我們共有的目的地，沒有人逃得過。這是註定的，因為死亡簡直就是生命中最棒的發明，是生命變化的媒介，送走舊世代，給新生代留下空間」。

古代有一位皇帝在登山時看了他所統治的壯麗山河大地時感傷地說：「如果我能長生不死該有多好！」弄臣笑說：「如果人能不死，那麼現在當皇帝的會是你的祖父，哪能輪得到你呢？」。

當一個人面臨生死的抉擇時是困難的，例如：「我的生命只剩生存，活著只會呼吸吃飯喝水的生活，...生活的反面會是死去還是這般生存、不再有衝動」（五月天：「生存以上，生活以下」）；莎士比亞的「哈姆雷特」說：「要活？還是要死？這是一個值得考慮的問題，...死了、睡著了、什麼都完了」。

其實（除了「意外死亡」以外）我們身體裡的許多細胞隨時都會面臨生死的抉擇，甚至還會選擇死亡的方法，這種過程稱為「受控的死亡」，這是調控身體健康的一個重要機制。

傳統上認為意外死亡就是壞死（necrosis），但是現在認為有一些在型態上壞死的細胞其實是受控的壞死（壞死性凋亡、焦亡、鐵死亡、粒線體膜透過性增加性死亡）。

受控的死亡（程序性死亡，可分為自殺、他殺）包括凋亡（apoptosis）、自噬（autophagy）、失巢凋亡（anoikis）、焦亡 （pyroptosis）、壞死性凋亡（necroptosis）、鐵死亡（ferroptosis）、粒線體膜透過性增加性死亡、與溶酶體有關的死亡、細胞老化、與 PARP1 有關的死亡（parthanatos，名字來自古希臘神話的死神桑納托斯）、嗜中性球細胞外網產生（netosis）、併入死亡（entosis）、有絲分裂的災難（mitotic catastrophe）等。

急性腎損傷（AKI，以前叫「急性腎衰竭（ARF)」）是腎功能在 7 天內急速惡化，分為少尿、非少尿，或是腎前性、腎性和腎後性，「急性腎小管壞死（ATN）」是腎性 AKI 最常見的原因，可分為缺血性和毒性兩種。

ATN 這個名詞是醫界在二戰及韓戰時在創傷後 ARF 士兵們的屍體解剖時看見近端腎小管和遠端腎小管細胞的壞死而創立的，尤其是在腎皮質和髓質交界處的近端腎小管直段（S3）和亨利氏環粗上升支最容易受到缺血的傷害，因爲這兩段都有大量的耗氧量（用來做腎小管的主動吸收），而腎血流量的大部分是在腎皮質，只有少部分是在腎髓質。至於腎毒性 ATN 的形態學變化主要是在近端腎小管。

但是現代的醫界認為 ATN 這個名詞是錯誤的，因為現在大部分 ATN 病人的腎小管細胞是會再生的，而壞死的細胞是不可能再生的；大部分 ATN 病人的活體腎臟切片中並沒有明顯的「腎小管壞死」，即使有也是局部的、少量的（細胞脫落、刷狀緣喪失、細胞變扁平、管腔變大）；既使是脫落的細胞也有可能是活的細胞。可見腎臟的結構與功能是不ㄧ致的，而且並非所有的病人都「衰竭(失敗)」了(有許多人都被救活了，而腎功能也改善了)，因此就把 ARF 改名 AKI。現代的醫界認為 ATN 的細胞死亡方式主要是受控的死亡：凋亡和受控的壞死。

儒家避談死亡，例如孔子說：「未知生，焉知死？」，但是宗教探討死亡，例如：永嘉玄覺禪師參訪禪宗六祖惠能，在禪床繞三圈後，舉起錫杖向地面一振而立，惠能說：「出家人應該有三千威儀、八萬細行，你是來自何方？為何如此傲慢？」「生死事大，無常迅速（因此我沒有時間管那麼多禮貌的細節了）」「你為什麼不要體認無生、無速的道理呢？」「自性本來就無生無死，了解這個道理以後就沒有遲速可言了」「是的！是的！」這時玄覺才恭敬地禮拜了六祖。

想不到 ATN 的腎小管細胞幫我們上了一堂生死課。