慢性腎臟病這一齣戲

「房間裡的大象」是說我們有時候會忽略顯而易見的事實。例如：腎小管間質的體積佔腎臟的 80%，但是我們卻經常會忽略了腎小管間質的重要性。

這種情形很像現在的物理學：我們所知的所有物質都是由原子組成的，但是在整個宇宙中，由原子組成的正常物質只佔 5%，暗能量卻佔 70%，而暗物質佔 25%，亦即我們對大部分的宇宙都是不了解的。

我們認為「腎功能」就是「腎絲球過濾率」，其實它還應該包括腎小管間質的功能（吸收腎絲球超過濾液、分泌物質、酸鹼平衡、維持血壓、新陳代謝、分泌荷爾蒙等），例如：腎臟中最大的構造是近端腎小管，它吸收 2/3 的腎絲球超過濾液。

在傳統的腎臟學教科書中，腎絲球腎炎佔了最大的部分，腎小管間質腎炎卻只佔了一小部分。另外由於腎絲球的位置一律在皮質，在腎臟切片時，我們只會取表淺的腎皮質組織（因此我們對腎髓質的病變是一無所知），而且病理切片報告的重點也是腎絲球，亦即腎絲球是主角，腎小管間質只是一個配角而已。但是最近的醫界發現在許多慢性腎臟病裡，腎小管間質也可能是主角。

台灣慢性腎臟病及洗腎病人最常見的原因是腎絲球病變：糖尿病腎病變、慢性腎絲球腎炎（IgA 腎炎、膜性腎病、局部節段性腎絲球硬化）。其中最常見的糖尿病腎病變傳統上認為是腎絲球病變造成腎小管間質病變，但是最近有許多研究都發現是近端腎小管病變造成腎絲球病變，那麽到底是雞生蛋還是蛋生雞呢？

另外這樣的分類並不完全正確，因為大部分的慢性腎臟病病人都沒有接受腎臟切片檢查，因此大部分的醫生都會把糖尿病病人分類成糖尿病腎病變，而把非糖尿病病人分類成慢性腎絲球腎炎。但是糖尿病病人也會有慢性腎絲球腎炎、腎小管間質腎炎，非糖尿病病人也會有腎小管間質腎炎（尤其是台灣，因為台灣人是世界上最喜歡吃藥的民族之一）。

「覆巢之下無完卵」、「唇亡齒寒」：即使是腎絲球病變也會有腎小管間質病變，甚至有一些研究發現腎絲球病變病人腎功能的惡化跟腎小管間質病變的程度具有更高的關聯性，其機轉可能是腎絲球硬化、蛋白尿傷害近端腎小管、缺氧、發炎、腎小管間質纖維化等。例如：最近有一個腎臟切片的病理系統把腎臟病的慢性程度分類成：微小（0-1）、輕微（2-4）、中度（5-7）、重度（≥ 8）。它依據的是腎絲球硬化（0-3）、腎間質纖維化（0-3）、腎小管萎縮（0-3）、小動脈硬化（0-3），亦即腎小管間質的分數比腎絲球的分數更大。

「世界是一座舞台, 每一個男人、女人都只是演員罷了, 每一個人都有上台的時候, 也有下台的時候」(莎士比亞)，其中有的人是主角，有的人是配角，而每一齣戲都有對應的情境：「對於任何事物，都有對應的季節，有種植時，有收割時；有歡笑時，有流淚時」（「轉變，轉變，轉變」）。

在人生的舞台中，每一個人都希望自己是男、女主角，可惜的是大部分的人到頭來都是配角：「一個可憐的演員在他上台的時間裡，既自信又緊張地跨步在舞台上，下台後卻再也無人聞問」（莎士比亞）。

在慢性腎臟病這一齣戲裡，有時候主角是腎絲球，有時候主角是腎小管間質。「來吧！坐下！每一個母親的兒子，預演你的角色吧！」（莎士比亞）：來吧！坐下！每一個腎臟的細胞，預演你的角色吧！