「怪醫黑傑克」的病例

「怪醫黑傑克」的披風裡有手術器具，隨時準備為疑難雜症開刀。

我在當內科住院醫生第二年的時候，遇見ㄧ位年輕女性病人有高血壓，聽診時有腹部血管雜音，檢驗有高血清腎素、兩側腎靜脈腎素有差異性，導管血管攝影發現有 75% 的單側腎動脈狹窄，腎動脈的病理診斷是肌纖維異生。病人在接受血管再成形手術之後高血壓就痊癒了。

後來我當了主治醫師，目睹病人族群逐年的老化，而腎動脈狹窄也愈來愈常見，但是大部分是動脈硬化引起的。後來也逐漸有了 captopril 核醫攝影檢查、都卜勒超音波、顯影劑電腦斷層攝影（CT）、電腦斷層攝影血管攝影（CTA）、核磁共振血管攝影（MRA）等。

現代醫界建議針對下列病人篩檢腎血管性高血壓：小於 30 歲（肌纖維異生）或是大於 55 歲（動脈硬化）發作的高血壓、高血壓惡化、嚴重高血壓、惡性高血壓、使用 ACEI/ARB/DRI之後發生急性腎傷害、兩側腎臟的大小相差大於 1-1.5 公分（正常人左腎比右腎大 0.5 公分，如果是雙側，那麼兩側的腎臟都會縮小，這ㄧ些病人是使用 ACEI/ARB/DRI 的禁忌症)。

臨床指引建議篩檢的方法是都卜勒超音波、CTA（若 eGFR > 60 mL/min/1.73 m²）、MRA（若 eGFR = 30-60 mL/min/1.73 m²）。若以上非侵襲性的檢查無法診斷，則用導管血管攝影或是數位減影血管攝影。但是指引並不建議做血清腎素、兩側腎靜脈腎素、captopril 核醫攝影檢查。

有意義的血流動力學異常稱為「腎血管性高血壓」：腎動脈狹窄的程度大於 70% 、腎動脈狹窄的程度 50-70% 而且平均腎動脈壓梯度大於 10 mmHg。

在漫畫裡，「怪醫黑傑克」的病例總是成功的，但是在現實裡，「人類的身體，有時會跟你開些超乎尋常的玩笑」。本來醫界以為腎動脈狹窄的致病機轉就是腎素-血管張力素系統活化，但是 ACEI/ARB/DRI 就像一把兩面刃：能改善高血壓及其器官傷害，但是也可能會造成急性腎傷害（兩側腎動脈狹窄、只剩單一腎臟但有腎動脈狹窄、脫水、合併使用止痛劑或是腎毒性藥物）。

醫界也以為解除了腎動脈狹窄就能改善高血壓和器官傷害，但是臨床試驗卻發現血管再成形手術或是經皮氣球血管擴張術（PTA）並沒有比內科治療更好，其原因可能是因爲高血壓和動脈硬化造成的慢性傷害是不可逆的，包括：心血管疾病、中風、缺血性腎臟病造成的慢性腎臟病。但是這ㄧ些臨床研究已經排除了高危險的病人。

臨床指引建議血管再成形手術或是 PTA 的適應症是：有意義的血流動力學異常加上肌纖維異生、反覆性心衰竭、不穩定性心絞痛、藥物治療無效的嚴重高血壓、兩側腎動脈狹窄、只剩單一腎臟但有腎動脈狹窄、腎功能快速惡化、移植腎的腎動脈狹窄等，而介入治療的時機是在血清肌酸酐小於 4 mg/dL 的時候。但是以上的建議都只是專家意見，並沒有臨床試驗的證據。

那麼如果讓「怪醫黑傑克」對高危險的病人施行血管再成形手術或是 PTA 是否會成功呢？這個問題只有臨床試驗能解答，當然還要加上聰明的推理：「越是不明白越是興奮，我壓抑不住心底的好奇心，...真相永遠只有一個：我會讓大家知道案件的真相，扣人心弦的懸疑推理」（「名偵探柯南」）。

「怪醫黑傑克」的病例還真的需要「名偵探柯南」的幫忙：「多試幾次有何不可？」。