帶刺的玫瑰

我在當內科住院醫師的時候，有時候會在加護病房遇見急性心肌梗塞的病人，當時能做的幾乎只有支持性治療，而且死亡率很高。但是最近數十年來心臟科的進步速度驚人，而急性冠心症（ACS）病人的預後已經大幅度地改善了。

ACS 是不穩定性心絞痛和急性心肌梗塞（AMI：STEMI《ST 段上升型：新的 ST elevation at the J Point in 2 or more contiguous leads > 1 mm or ST depression in V1 – V3 (Posterior MI) 》、NSTEMI《非 ST 段上升型》），其中 STEMI 應使用肝素並吃 DAPT，且於胸痛後 1-2 小時（最好是 1 小時）內進行再灌注治療：緊急經皮冠狀動脈介入（primary PCI）心導管氣球擴張術 ± 支架治療或是緊急血栓溶解劑（例如：tPA），PCI 之後應該要吃雙聯抗血小板藥物（DAPT）。不穩定性心絞痛（UA）或是 NSTEMI 應該要使用低分子量肝素並吃 DAPT，然後再依據症狀及風險評分決定是否要 early PCI（小於 24-48 小時）。

風險評分之一是 UA/NSTEMI 的 TIMI 分數（AACC + 3: 0-2 低風險，3-4 中度風險，5 高風險，6-7 極高風險）：年齡≧ 65歲、最近 7 天使用過 ASA、CAD 曾經阻塞≧50%、≥ 3項 CAD 危險因子（CAD 家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，目前仍然吸煙者)、最近的一天內有嚴重的狹心症、心肌指數上升、ST-T 變化≧0.5 mm。其他的風險是 LVEF<40%、CHF 惡化、血流動力學不穩定、有做過 CABG 或 6 個月內有做過 PCI。

抗血小板藥物可能會造成出血，最嚴重的是主要出血事件：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。出血的風險可以用 CRUSADE（聖戰）評估：血比容、估計腎絲球過濾率 (eGFR)、心跳速率、收縮壓、血管疾病病史、糖尿病、心臟衰竭、女性，但是幾乎所有的心血管疾病臨床試驗都排除了嚴重腎臟病（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）的病人。

雖然 PPI 能治療急性上消化道出血，但是最近的統合分析發現冠心症病人使用抗血小板藥（aspirin，clopidogrel）時，併用 PPI 會減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病，而且PPI 無法預防身體其他地方的出血，那麽我們是否要用 PPI 來預防急性上消化道出血呢？

抗血小板藥物能治療 ACS，但是要付出可能出血的代價，雖然 CRUSADE 能讓我們評估出血的風險，但是醫生仍然要針對每一個病人做出困難的醫療決策。「當然我會傷害你，當然你會傷害我，當然我們會彼此傷害。但是這就是存在的意義。要讓春天來到必須接受冬天，要存在必須接受離開」（「小王子」）。

雖然玫瑰多刺（可能會讓你流血），但是「所有你浪費在玫瑰的時間，讓玫瑰變得無比的重要」 (「小王子」)。