「提著燈籠的女士」的另一個答案

南丁格爾（「提著燈籠的女士」）在 1854 年發現克里米亞戰爭中大部分受傷的士兵是死於感染，而改善醫院的衛生設施則降低了士兵在醫院的死亡率，雖然當時並沒有任何治療的藥物。

保羅·埃爾利希在 1909 年發明 606 (磺胺劑，後來衍生出廣效性的 baktar），這是化學治療的始祖，從此人類擁有了對抗細菌的武器。佛萊明在 1928 年意外發現青黴素，開啟了抗生素的時代。但是細菌很快就有了抗青黴素酶，人類也很快就有了對抗的 methicillin。青黴素是一種對抗抗革蘭氏陽性菌的窄效性抗生素，但是大部分的醫生都會先用廣效性抗生素來經驗性治療尚未有培養結果的細菌感染。

我在當內科住院醫生的時候，最常使用的抗生素是 methicillin、ampicillin、第一代頭孢菌素（1964 上市，主要是抗革蘭氏陽性菌）和 aminoglycosides （主要是抗革蘭氏陰性菌和假單胞菌屬），偶而會使用 1959 年上市的 colistin，但是後來因為神經毒性和腎毒性而被停用了。

一直到我當年輕主治醫生以後，幾乎每一年都會看見藥廠的業務代表帶著新的抗生素出現在醫院，例如：青黴素衍生物、第二代頭孢菌素（有較大的抗革蘭氏陰性菌效果）、第三代頭孢菌素（主要是抗革蘭氏陰性菌，有一些能抗假單胞菌屬）、第四代頭孢菌素（強大的抗革蘭氏陽性菌和陰性菌）等，而有耳毒性和腎毒性的 aminoglycoside 也逐漸被這一些後線的頭孢菌素取代了，當時我以為人類已經解決了細菌性疾病。

但是頭孢菌素對 LAME （「瘸」： Listeria, atypicals, MRSA, enterococci）是無效的，而且細菌很快就有了乙內酰胺酶對抗青黴素衍生物和頭孢菌素，人類也很快就有了乙內酰胺酶抵抗性藥物，例如：抗生素加上乙內酰胺酶抑制劑（Unasyn、Tazocin）、萬古黴素（治療 MRSA 《methicillin 抗藥性金黃色葡萄球菌》）等。但是細菌很快就有了 VRE （抗萬古黴素腸球菌），人類也很快就有了對抗的 daptomycin、linezolid、老虎黴素（tigecycline）。

後來細菌有了ESBL （擴大範圍型頭孢黴素水解脢，對所有的頭孢菌素都有抵抗性），人類有了對抗的 carbapenems。第一種 carbapenems（imipenem）在 1985 年上市，當時我剛好在美國留學，有一次我去參加醫學會，看見演講者秀出電影「第一滴血」的劇照，並說 imipenem 就是「藍波黴素」，當時我覺得人類應該會贏得跟細菌的戰爭。但是後來細菌又多了 CRAB （「螃蟹」：carbapenem 抗藥性 AB 菌），人類也有了對抗的 brosym 以及老藥新用的 colistin（楊顯之：「但將冷眼看螃蟹，看你橫行到幾時？」）。

細菌的種類多到佔所有生物多樣性的 2/3。每一隻細菌的重量大約是 1 皮克，這世界上約有5×10³⁰ 隻細菌，其總生物質量是 5  x 10¹⁵ 公斤，遠比世界上所有動、植物的生物質量更大。而每一個人身體上細菌的數目是人體細胞數目的 10 倍，這一些細菌大部分是無害（甚至是有好處）的。

濫用抗生素造成的多重抗藥性「超級細菌」一直挑戰著許多曾經被稱為「最後一線」的抗生素（萬古黴素、第四代頭孢菌素、老虎黴素、「藍波黴素」等）：萬古黴素曾經輝煌（杜甫：「天不生仲尼，萬古如長夜」），老虎黴素曾經令細菌喪膽（威廉.布萊克：「老虎！老虎！你金色的輝煌, 火似地照亮黑夜的林莽, 什麼樣超凡的手和眼睛，能塑造出你這可怕的勻稱？」），「藍波黴素」曾經獵殺過頑強的細菌（「第一滴血」：「不是你們在獵殺他《藍波》，而是他在獵殺你們」），但是現在人們認為最後一線的藥物是毒性大的老藥 colistin，雖然噬菌體也可能是一個方法（主要用在俄國）。

細菌對 colistin 產生抗藥性的那一天會是世界末日嗎？藍波的答案是「這是一條漫長的路，...當他們流下第一滴血，那只是開始而已」（「第一滴血」）。「提著燈籠的女士」的另一個答案是「如果一個病人發冷、發燒、頭暈、吃東西以後不舒服、有褥瘡，那麼通常不是疾病的因素，而是護理的因素」。