羽毛和鐵球

1590 年時，伽利略在義大利的比薩斜塔上，將兩個重量不同的球體從相同的高度同時扔下，結果兩個鉛球同時落地。2014 年時，BBC 在美國國家航空暨太空總署的真空實驗室做實驗，結果發現羽毛和鐵球同時落地。

希臘神話中的代達羅斯以蠟結合鳥羽製成翅膀，和兒子伊卡洛斯共同逃離克里特島的迷宮。他警告兒子飛太低會吸收海水的霧氣而不能飛，飛太高則會被太陽融化。結果兒子因為玩得太高興而越飛越高，翅膀被太陽融化而掉落死在海上。

降尿酸藥物包括黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑（例如：allopurinol、febuxostat），促進尿酸排泄的藥物（禁忌症是尿酸結石）包括 benzbromarone（禁忌症是 Ccr < 20 mL/min）、probenecid、sulfinpyrazone 等。慢性腎臟病（CKD）病人的降尿酸藥物必須減量。

痛風病人要用降尿酸藥物治療。但是無症狀性高尿酸血症（沒有痛風、沒有尿酸結石、沒有尿酸腎病變）的病人是否要用降尿酸藥物治療，至今仍無共識。雖然一些觀察性研究發現尿酸值愈高，心血管疾病（CVD）和 CKD 愈多。

2018 年發表的 FEATHER（羽毛，RCT，N  = 443，CKD 第三期）發現 febuxostat 使用 2 年不能改善無症狀性高尿酸血症病人的主要終點（eGFR 下降的斜率），雖然次群分析發現 febuxostat 能改善無蛋白尿病人的主要終點。此外，febuxostat 能降低 16 個次要終點中的痛風發生率。

2018 年發表的 CARES（RCT，N = 6190，已經有  CVD 的痛風病人）發現針對主要終點（CVD），febuxostat 並不劣於 allopurinol；但是 febuxostat 會增加 6 個次要終點中的總死亡率和 CVD 死亡率。

要注意的是在以上的二個 RCT 中，次群分析和次要終點的結果都只能當成將來設計 RCT 時的參考，而不能當成主要結論（亦即「看看就好！」）。

2018 年發表的統合分析（5 RCT，N = 835）發現 febuxostat 能延緩無症狀性高尿酸血症 CKD 病人 eGFR 下降的速度。本研究的缺點是沒有包括 FEATHER 試驗，如果有包括此試驗，那麼結論就會變成 febuxostat 不能延緩病人 eGFR 下降的速度。

2019 年發表的 FREED（自由，開放標籤 RCT，N  = 1070，≥ 65 歲，無症狀性高尿酸血症，66% 的人有 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 的 CKD）發現 febuxostat 能降低主要終點（第 36 個月的 CVD/蛋白尿/肌酸酐倍增/洗腎/死亡），也能降低次要終點（主要終點中的每一個單一成分）中的蛋白尿，但是並不影響肌酸酐倍增、洗腎、CVD、死亡。兩組病人的 eGFR 下降斜率也沒有差別。

FREED 的缺點是除了蛋白尿以外，每一個主要終點中的單一成分事件都很少（亦即統計檢定力很低），而主要終點的差別主要是來自於蛋白尿的差別。偏偏蛋白尿的重要性遠遠不如死亡/CVD/洗腎/肌酸酐倍增。

針對無症狀性高尿酸血症的 CKD 病人，FEATHER 證明了 febuxostat 不能延緩 eGFR 下降的速度，FREED 證明了 febuxostat 能降低 CVD/蛋白尿/肌酸酐倍增/洗腎/死亡（雖然只有蛋白尿的差別是有意義的）。

唐朝時，有一個少數民族的頭目要送一隻罕見的天鵝給皇帝。想不到趕路數天後，天鵝變得髒兮兮的。他便從竹簍抱出天鵝要給牠洗澡，結果牠卻飛走了。情急之下，他只有抓到一根羽毛。當他到了殿上時，把前因後果都告訴了皇帝，這就是「千里送鵝毛，禮輕情意重」的典故。

代達羅斯的「羽毛」雖然讓伊卡洛斯可以飛翔，但是這根「羽毛」帶來的「自由」是有限的：不能飛太高，也不能飛太低。伊卡洛斯會死是因為沒有聽爸爸的話。

「承諾太多，多少會錯」（周杰倫：「聽爸爸的話」）。febuxostat 這根「羽毛」雖然很貴重（沒有嚴重過敏的問題），但是這根「羽毛」帶來的「自由」是有限的：它只能降低蛋白尿，不能降低臨床終點（洗腎/死亡），而且可能會增加總死亡率和 CVD 死亡率，尤其是已經有  CVD 的痛風病人。

febuxostat 就像羽毛一樣的輕盈（降尿酸的效果比較好），allopurinol 就像鐵球一樣的沈重（0.3% 的人有嚴重過敏）。但是只要條件許可（HLA-B*5801 陰性），羽毛和鐵球是會同時落地的。

那麼關於高尿酸血症，到底是要使用 allopurinol 還是 febuxostat 呢？第一是要做「醫病共享決策」，第二是要了解 febuxostat 這根「羽毛」帶來的「自由」是有限的。

「關心」與「自由」

電影「天倫之旅」描述一個老父親在妻子往生後，因為孩子們不願意回家過聖誕節，便拖著病體，長途旅行去探望多年未見的 4 個孩子。

但是每一個孩子都對老父撒謊，假裝他們過得很好，卻隱瞞他們糟糕的生活。原來從小父親就以為「關心」就是犧牲與孩子相處的時間，努力養家餬口，然後要求每一個孩子都要有完美的表現，導致他們一直都不敢讓父親失望。而母親就成了傾聽孩子們「自由」訴說生活甘苦的橋樑，但是自從母親過世以後，孩子們和老父之間就沒有任何溝通的橋樑了。

痛風病人要用降尿酸藥物（allopurinol、febuxostat、benzbromarone）治療，目標是尿酸值小於 6 mg/dL。至於無症狀性高尿酸血症（沒有痛風、沒有尿酸結石、沒有尿酸腎病變）是否要用降尿酸藥物治療，至今仍無共識。

2016 年台灣的臨床指引建議針對無症狀性高尿酸血症的病人，如果尿酸 ≥ 10 mg/dL 或是尿酸 9-10 mg/dL 而且有共病症（高血壓、糖尿病、代謝症候群、冠心症、CKD），就以醫病共享決策（SDM）決定是否要用降尿酸藥物治療；如果尿酸 9-10 mg/dL 而且沒有共病症或是尿酸 < 9 mg/dL，就以生活型態和飲食控制治療。

使用 allopurinol 的病人發生嚴重過敏的發生率是 0.3%，危險因素是女性、大於 60 歲、劑量大於 100 mg/天、CVD、CKD、併用藥物（ACEI、ampicillin、thiazide 利尿劑）等。

台灣的臨床指引建議使用 allopurinol 之前先檢驗 HLA-B*5801（陽性的盛行率是 7%），只有檢驗陰性的人才能使用。使用 allopurinol 的適應症是痛風石、尿酸製造過多 （在一般飲食狀況下，24 小時尿液之尿酸排泄量 > 800 mg）、不適合使用促尿酸排泄藥物（例如：Ccr < 20 mL/min，副作用、無效）、尿酸的尿路結石病史、預防急性尿酸腎病變（接受化學治療之癌症病患）等。

febuxostat 降尿酸的效果比較好，也能避免 allopurinol 的過敏。有 allopurinol 過敏病史、HLA-B*5801 陽性者只能使用 febuxostat。此外，febuxostat 的適應症是 CKD 第3/4 期、某些無症狀性高尿酸血症。

為了研究 febuxostat 的心血管安全性，2018 年發表的 CARES（關心，雙盲 RCT，N = 6190，已經有心血管疾病 CVD 的痛風病人，平均治療 32 個月）發現針對主要終點（主要心血管疾病 MACE：CVD 死亡率/AMI/中風/因為不穩定型心絞痛而接受緊急血管介入治療），febuxostat  不劣於 allopurinol。但是與 allopurinol 比較， febuxostat 會增加 6 個次要終點中的總死亡率（P = 0.03）和 CVD 死亡率（P = 0.04）。此外與 allopurinol 比較， febuxostat 會增加尿酸值小於 6 mg/dL 的病人比率。

CARES 試驗無法釐清到底是 febuxostat 會增加 CVD，或者是 allopurinol 會降低 CVD。2019 年發表的 FREED（自由，開放標籤 RCT，非痛風的高尿酸血症，N  = 1070，≥ 65 歲，66% 的人有 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 的慢性腎臟病 CKD，少部分的病人有 CVD）發現與控制組（27.2% 使用 allopurinol）比較，febuxostat 能降低主要終點（第 36 個月的 CVD/CKD/死亡，CKD 是蛋白尿/肌酸酐倍增/洗腎）。febuxostat 也能降低次要終點（主要終點中的每一個單一成分）中的蛋白尿，但是並不影響肌酸酐倍增、洗腎、CVD、死亡。兩組病人的 eGFR 下降斜率也沒有差別。

CARES 的優點是人數比較多（亦即統計檢定力比較高），缺點是當主要終點沒有差別時，次要終點的差別只能當成下次 RCT 的主要終點，而不能當成可靠的結論；而且 6 個次要終點的 P 值並未校正多重比較。

FREED 的缺點是除了蛋白尿以外，每一個主要終點中的單一成分事件都很少，亦即統計檢定力不足以檢驗兩組病人的 CVD/肌酸酐倍增/洗腎/死亡率是否有差別（容易有假陰性，亦即第二型錯誤），而主要終點的差別主要是來自於蛋白尿的差別。此外主要終點中每一個單一成分的重要性都相差很多：死亡 > 洗腎 > 肌酸酐倍增 > 蛋白尿。

CARES 提醒我們「天下沒有白吃的午餐」，與 allopurinol 比較，febuxostat 可能有比較高的死亡率，尤其是已經有 CVD 的痛風病人。

老父對子女的「關心」（「我若不對你們有所期望算是什麼父親呢？」）造成了子女的壓力，子女的「自由」加重了老父的「關心」。父母與子女的關係就像「關心」與「自由」的關係一樣。

在「天倫之旅」的最後，孩子們終於在聖誕夜回家，老父很高興，便在心裡嘀咕著說：「每一個孩子都很好！」，即使他們並不符合他最初的期望：不是有名的藝術家，而是默默無名的畫家；婚姻是破碎的，而不是美滿的；不是指揮家，而是打鼓的；是雙性戀而不是異性戀。

每一個孩子在父母的眼中，永遠是最棒的。每一個病人在醫生的眼中，永遠是最棒的。

關於高尿酸血症，在 SDM 之後，你可以「自由」地使用 febuxostat，但是要多「關心」ㄧ下病人的心臟。

「提著燈籠的女士」的愛心

現代護理的創始者南丁格爾被克里米亞戰爭中的英國士兵暱稱為「提著燈籠的女士」，她經常在夜間巡視傷兵。

南丁格爾說：「護士必須要有同情心和一雙願意工作的手」。在照顧病人上面，護士看似柔弱，卻不會輕易倒下，只是昂首挺立，就像柔弱的蕎麥一樣。

每年的 12 月，台中新社和彰化二林都有雪白的蕎麥花海，在陣陣風中掀起波浪，煞是好看。「我們對不能迴避的事實總是低頭的。我們不是小麥，而是蕎麥。風暴一來，小麥就都倒了。大風過後，蕎麥幾乎可以和原來一樣挺拔。所有隨風而逝的都屬於昨天的，所有歷經風雨留下來的才是面向未來的」（電影「飄」）。

內科有一種病像一陣風一樣：來得快（一天內達到最痛的程度）、去得快（不管有無治療，7-14 天內完全恢復正常），這種病就是急性痛風。當痛風發作時，有一些人像小麥一樣被風折斷了，也有一些人像蕎麥一樣挺過去了。

痛風是最常見的發炎性關節炎，在台灣的盛行率是 1.2-6.2%，男女比率是 6:1，但是停經後婦女的盛行率就跟男性一樣了。痛風的關節位置是大腳趾（MTP1）> 足背 > 腳踝 > 腳跟 > 膝 > 腕 > 手指和肘。

急性痛風的特色是高尿酸血症、單關節/少關節、關節有紅/壓痛/不能使用、反覆發作、（不管有無治療）兩次疼痛中間的時間完全不痛、痛風石、關節 X 光檢查有侵蝕、關節超音波檢查陽性、關節液檢查有尿酸鈉鹽。雖然有 1/3 的痛風病人血清尿酸值是正常的，而高尿酸血症（尿酸 > 7 mg/dL）的病人大部分（90%）是無症狀的。

痛風的鑑別診斷是退化性關節炎（最常見的關節炎，沒有紅/熱、X 光有骨刺/關節腔狹窄/軟骨下骨質密度增加，主要是頸椎、腰椎、大腿、膝、手指的 DIP）、細菌性關節炎、假性痛風（主要是膝關節，X 光或超音波檢查有關節軟骨有鈣化、關節液的偏光顯微鏡檢查有短菱形的焦磷酸鈣結晶，治療跟痛風一樣）、血清陰性脊椎關節炎（僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、潰瘍性結腸炎、克隆氏症、反應性關節炎等）、類風濕性關節炎、風濕症、蜂窩性組織炎等。

臨床指引建議痛風的治療方法是藥物、控制肥胖，避免喝酒、避免含果糖的甜食和飲品、避免含高普林的食物、避免造成高尿酸血症的藥物（阿斯匹靈、利尿劑、某些抗結核藥、環孢靈、某些化學治療藥品）等。

治療藥物包括秋水仙素、降尿酸藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑 allopurinol、febuxostat，促進尿酸排泄的藥物 benzbromarone）、非類固醇消炎止痛藥 NSAID、類固醇等。

大部分的痛風病人都是由一般科醫師治療，但是台灣只有 25% 的病人有接受降尿酸藥物治療，其中大部分都使用固定的劑量，而且很少達到尿酸小於 6 mg/dL 的目標。

英國 2018 年發表的開放標籤（無盲性）隨機分配對照臨床試驗（RCT，N = 517）發現護士（有接受過痛風以及臨床指引的行前教育）比一般科醫師更能降低主要終點（第二年血清尿酸小於 6 mg/dL 的比率）和次要終點（第二年急性痛風發作的比率、醫療相關生活品質）。

跟一般科醫師比較，護士花了比較多的時間去了解痛風這個疾病和治療痛風的細節（亦即她們幾乎是痛風專科護士），而一般科醫師則要看各式各樣的病人，痛風病人只佔了他們一天所看病人數的ㄧ小部分，因此他們對痛風的關心程度是不如這些護士的。

她們也花了比較多的時間去了解每一個病人個人的問題、幫病人衛教、醫病共享決策，教他們為什麼治療痛風對健康很重要、如何改變生活/飲食型態、藥物的副作用，以及只要適當治療，痛風是一種可能可以根治的疾病。而一般科醫師則可能因為太忙、觀念錯誤等而疏忽了遵守臨床指引。

南丁格爾說：「有一天這個世界會知道，女人的愛心比男人的野心，可以征服更多的地方」。真的，女人的愛心比男人的野心，可以治療更多的痛風病人。

因為在照顧病人（patient care）這件事上面，秘訣是關心（care）病人。「人們不會關心你知道多少，除非他們知道你關心他們多少」（老羅斯福總統），病人不會關心你教他們多少，除非他們知道你關心他們多少。

想不到治療痛風最好的方法是「提著燈籠的女士」的愛心。

第 38 棵麥穗

希臘德爾斐的阿波羅神廟刻著一句話：「認識你自己」，可惜認識自己是很困難的。

有一次柏拉圖問蘇格拉底什麼是愛情，蘇格拉底叫他到有 100 棵麥穗的麥田不回頭地走一次，途中要摘一棵最好的麥穗，但只能摘一次，結果柏拉圖卻空手而回。

原來最佳的策略是先放過 100/e（大約是 37）棵麥穗，記住其中最好的一棵，接著只要看到一棵比它更好的麥穗就選擇了。其中 e 是自然對數的底，大約等於 2.71...。

當你年輕時，你不知道自己要的是什麼，因此你會錯過很多幸福（元稹：「曾經滄海難爲水，除卻巫山不是雲」）。當你年歲漸長時，你才能做一個智慧的選擇，因為你終於認識自己了。認識自己是覺悟的起點：「覺悟」中的「悟」就是「我的心」。

禪宗初祖菩提達摩在湖南嵩山少林寺面壁十年。六祖惠能在半夜聽到五祖弘忍講金剛經到「應無所住，而生其心」時大悟，並忍不住驚嘆:「何期自性，本自清淨！何期自性，本自具足！」。電影「功夫熊貓」中的師父說：「烏龜大師在一個洞穴裏面獨坐了三十年，想一個問題：我是誰？我是誰？」。

一個醫生要唸醫學院 7 年，在第五年要進入醫院接觸病人之前有白袍典禮，同時學習病史詢問、把脈、視診、觸診、聽診、敲診等醫學儀式。接著當住院醫師 4 年、次專科醫師訓練 2 年，一共訓練 13 年之後才能當一個次專科醫師或主治醫師，這時候他的雙手早就因為拿筆和醫療操作而長滿了繭。

「賽德克.巴萊」是「真正的人」的意思。賽德克族傳說人往生後會走過彩虹橋，這時侯祖靈會檢查男人的手是否有（出草後留下的）血痕，女人的手是否有（織布後留下的）繭，只有擅獵能織的紋面男女才能通過檢查。

電影「賽德克.巴萊」中的抗日頭目莫那·魯道說：「日本人比森林的樹葉還繁密、比濁水溪的石頭還多，可我反抗的決心比奇萊山還要堅定」。疾病比森林的樹葉還繁密、比濁水溪的石頭還多，可醫生反抗疾病的決心就像一個劍手反抗敵人一樣。

柳生又壽郎問日本的劍聖宮本武藏：「假如我努力學習，需要多少年才能成為一流的劍手？」「你全部的餘年！」「那麼我這輩子再也沒希望成為劍手了」「你的兩個眼睛都盯著第一流的劍手，哪裡還有眼睛看你自己呢？第一流劍手的先決條件，就是永遠保留一隻眼睛看自己」。第一流醫生的先決條件，就是永遠保留一隻眼睛看自己，認識自己到底是誰。

「功夫熊貓」中的師父說：「你真正的力量來自於你最好的部分：你是誰？你最擅長的是什麼？是什麼造就了你？」，熊貓阿波說：「我到底是誰？：我是一個熊貓的兒子？我是一隻鵝的兒子？我是一個學生？我是一個老師？以上皆是」。

一個醫生的誕生就像「一個巨星的誕生」一樣：「是否有什麼是你不斷追尋的呢？在安逸時，我發現自己渴望改變；在困境時，我害怕自己...」（「擱淺帶」）。只有決心比奇萊山還要堅定、保留一隻眼睛看自己、擅長問診和雙手長繭的醫生才能成為一個真正的醫生。

「成為醫師之前要成為一個人」（成大醫學院首任院長黃崑巖）：只有懂得摘第 38 棵麥穗的人才能成為一個「真正的人」。

「我知道你的意思」

我在看門診時，最困擾的一件事就是向病人說他的病是老化引起的退化性疾病，因為每一個人都會說：「但是我還很年輕啊？」，這時候我就不知道要怎麼回答了。

多年的行醫經驗，讓我發現凡是有親人陪伴的老人，他的疾病往往能得到良好的控制。相反的「孤單老人」 的醫囑遵從度大都不良，而且預後很差。而當遇見沒有親人陪伴的門診老病人時，我都會詢問他們為什麼沒有親人陪伴，他們的答案幾乎千篇一律都是「他們很忙」或「他們要照顧小孩子」。

悲哀的是當他們的子女們忙著長大和工作時，卻忘記了自己的父母親正在偷偷的老去。所有的成人都曾經是父母親的小孩，但是很少有人記得這ㄧ件事。

年老不是疾病，孤單才是疾病。可惜的是台灣已經是一個老人國家了，大部分的病人也都是老人，老人疾病的特色是「不痛快」、「多硬」、「慢退」。

不（症狀不明顯、症狀不典型、病程不穩定）、痛（骨質酥鬆、骨折、急慢性併發症、癌症）、快（變化快、惡化快）；多（門診多、住院多、醫療費用多、加護病房多、長期照護多、共病症多、藥物多、併發症多、副作用多、癌症多、感染多［敗血症、肺炎、泌尿道感染、褥瘡］、夜尿多、大/小便失禁多、長期臥床多、失眠多、跌倒多、譫妄多、焦慮多、憂鬱多）、硬（動脈硬化、大便硬、個性硬）；慢（行動慢、思考慢、説話慢）、退（器官退化、關節退化、聽力/視力退化、短期記憶退化、老年癡呆症、膀胱功能退化［下泌尿道症狀］、攝護腺肥大）。

我在大學念小兒科的時候，老師開宗明義一定會説：「小孩子不是縮小版的大人」，其實老人也不只是年紀大的大人，了解老人疾病的特色可以幫助我們減輕老人心理與身體的「不痛快」、軟化他「多硬」的身體、加速他「慢退」疾病的復元。

每一個人都會老，「老兵不死，只是逐漸凋零罷了」（麥克阿瑟）。但是每一朵「夏日最後一朵玫瑰」（愛爾蘭民歌）後面都有一個動人的故事，也都有一個深深的期待：家人和朋友的陪伴，就像「天外奇蹟」裏的老人一樣。

「天外奇蹟」描述一個 78 歲的喪偶老人和一個 9 歲男孩小羅的冒險故事。小羅說：「（因為有你的陪伴），有時候，最平凡無聊的小事反而是最難忘記的」。「最溫柔的告白叫做陪伴，因為你是用行動告訴他：別擔心，我會一直都在」（「伊莉莎白小鎮」）。

美國詩人謝爾·希爾弗斯坦說了一個故事。小男孩說:「我有時會掉了湯匙」，老人說:「我經常如此」，小男孩悄聲的說:「我會尿濕褲子」，老人笑說:「我也會」，小男孩說: 「我常哭」，老人點頭說: 「我也是」， 小男孩說:「但是最糟糕的是大人們似乎不理我」，老人用充滿皺紋的手緊握著小男孩的手說: 「我知道你的意思」。

以後當遇見門診的老病人說「但是我還很年輕啊？」的時候，我會緊握著他充滿皺紋的手說：「我知道你的意思」，雖然這只是一件最平凡無聊的小事。

「蝴蝶密碼」

台灣是一個蝴蝶王國：台灣紫斑蝶是世界兩大越冬型蝶種之一。可惜近幾年因為地球暖化和人為捕捉，動輒數百萬隻蝴蝶飛舞的紫蝶幽谷已經逐漸消失了。

國家地理頻道的影片「綻放真台灣：蝴蝶密碼」描述 2000 年的夏天，一位日本的年輕人捕獲一隻青斑蝶，他發現這隻蝴蝶翅膀上有一組 13 天前被台大標誌的手寫密碼。他追蹤密碼一路來到台灣，心想這隻小蝴蝶只有一對脆弱的翅膀，她真的飛越了 1200 公里的海洋嗎？

系統性紅斑性狼瘡（SLE）是ㄧ種系統性風濕病及自體免疫性疾病，盛行率是萬分之五。比較常發生於年輕的女性，大約一半的病人有蝴蝶斑（臉頰紅斑），因此又被稱為「蝴蝶病」。其診斷的準則是在 11 個症候中，至少有 4 個陽性。

抗核抗體（ANA，1:80）是診斷 SLE 的密碼，其敏感性是 98.4%（假陰性 1.6%）、特異性是 67%（假陽性 33%）、陽性似然率 3、陰性似然率 0.024。抗雙鏈 DNA 抗體（anti-dsDNA）的敏感性是 50%（假陰性 50%）、特異性是 97%（假陽性 3%）、陽性似然率 16.7、陰性似然率 0.52。

「貝氏定理」是解讀密碼、診斷疾病的一個利器：後驗勝算 = 先驗勝算 x 似然率，其中勝算 = 機率/(1 - 機率)，機率 = 勝算/（勝算 + 1）。

「閾值分析法」是一種臨床決策分析法，當疾病機率小於檢驗閾值時，就直接排除該疾病而不檢驗。當疾病機率大於治療閾值時，就直接診斷該疾病治療而不檢驗。只有當疾病機率介於檢驗-治療閾值之間時，才需要做檢驗。假設 SLE 的檢驗閾值是 0.25，治療閾值是 0.75。

假設有一個病人 SLE 的先驗機率是 0.5（先驗勝算 1），在先檢驗 ANA 的策略中，如果他的 ANA 陽性，那麼後驗機率是 0.75（3/4）。這時要進一步做 anti-dsDNA，如果是陽性，那麼後驗機率是 0.98（3x16.7/51.1），就診斷 SLE 而開始治療。如果是陰性，那麼後驗機率是 0.61（3x0.52/2.56），亦即需要其他的檢驗或是追蹤。如果他的 ANA 陰性，那麼後驗機率是 0.023（0.024/1.024），就排除 SLE 而不需要再進一步檢驗了。

在先檢驗 anti-dsDNA 的策略中，如果他的 anti-dsDNA 陽性，那麼後驗機率是 0.943（16.7/17.7），就診斷 SLE 而開始治療。如果他的 anti-dsDNA 陰性，那麼後驗機率是 0.34（0.52/1.52），亦即需要其他的檢驗或是追蹤。

那麼到底是先檢驗 ANA 還是先檢驗 anti-dsDNA 比較好呢？ANA 和 anti-dsDNA 的健保價都是 330。假設在 1000 個人中，有 500 個人有 SLE（機率 0.5）。

如果先檢驗 ANA，那麼有 SLE 的 500 人中，有 492 人是真陽性，有 8 人是假陰性。無 SLE 的 500 人中，有 335 人是真陰性，有 165 人是假陽性。亦即在陽性的 657 人中，有 165 人沒有 SLE（陽性預測值是 0.75）；在陰性的 343 人中，有 8 人有 SLE（陰性預測值是 0.98）。陽性的 657 人要進一步做 anti-dsDNA（健保價 216810），其中有 328.5 人陽性，其中有 10 人沒有 SLE。有 328.5 人的 anti-dsDNA 陰性，其中有 164 人有 SLE。到頭來有 10 人是假陽性，有 172 人是假陰性。

如果先檢驗 anti-dsDNA，那麼有 SLE 的 500 人中，有 250 人是真陽性，有 250 人是假陰性。無 SLE 的 500 人中，有 485 人是真陰性，有15 人是假陽性。亦即在陽性的 265 人中，有 15 人沒有 SLE（陽性預測值是 0.94），在陰性的 735 人中，有 250 人有 SLE（陰性預測值是 0.66）。到頭來有 15 人是假陽性，有 250 人是假陰性。

先檢驗 ANA 的策略比先檢驗 anti-dsDNA 的策略多用了 216810 元。但是前者診斷錯誤的人數是 182 人，亦即正確診斷率是 0.82（大於治療閾值 0.75）；後者診斷錯誤的人數是 265 人，亦即正確診斷率是 0.74（小於治療閾值 0.75）。而且在每 1000 個 SLE 的機率是 0.5 的病人中，用 216810 元就能拯救 83 人，何樂而不為呢？

「我的繭緊緊裹著，色彩繽紛。我感受著空氣，用雙翅僅有的一丁點力氣。我的力量一定是來自於飛行的潛力，壯麗的草地在我的腳下臣服，廣闊的天空任我翱翔。因此我必得推敲這暗示，並且解讀這徵兆。在不斷嘗試錯誤之後，是否我就可以掌握那神聖的線索」（美國詩人埃米莉·狄更生）。

我必得推敲這「蝴蝶密碼」的暗示，用「貝氏定理」。

幸福劇本

電影「派特的幸福劇本」說：「如果烏雲遮住了陽光，總是會留下閃亮的銀邊，那提醒我不要放棄嘗試」。

女神卡卡的心中有一朵烏雲：系統性紅斑性狼瘡（SLE）。她的抗核抗體（ANA）檢驗呈陽性，雖然她尚無 SLE 的臨床症候。

SLE 是ㄧ種系統性風濕病及自體免疫性疾病，盛行率是萬分之五。比較常發生於年輕的女性，大約一半的病人有蝴蝶斑（臉頰紅斑），因此又被稱為「蝴蝶病」。其診斷的準則是在 11 個症候中，至少有 4 個陽性。

ANA 陽性的疾病有 SLE、乾燥症、類風濕性關節炎、肝炎（B 型、C 型、自體免疫性）、硬皮症、多發性肌炎、皮肌炎、混合性結締組織病、愛迪生氏病、特發性血小板減少性紫斑、橋本氏甲狀腺炎、自體免疫性溶血性貧血、第 1 型糖尿病、藥物（INH、hydralazine、procainamide、磺胺劑）等。

ANA（1:80）診斷 SLE 的敏感性是 98.4%（假陰性 1.6%）、特異性是 67%（假陽性 33%）、陽性似然率 3、陰性似然率 0.024。後驗勝算 = 先驗勝算 x 似然率，其中勝算 = 機率/(1 - 機率)，機率 = 勝算/（勝算 + 1）。因此卡卡罹患 SLE 的先驗機率是 0.0005，後驗機率是 0.0015（0.15%）。

以前 SLE 具有極高的死亡率，例如：卡卡的姑姑喬安在 19 歲時死於 SLE。她在「喬安」專輯歌中懷念她：「握住我的手，留下吧喬安！天堂現在還沒為妳準備好。我疼著的心的每一處，都比天使還來的需要你。女孩啊！妳以為現在要去哪裏？我們都知道，很多事情不是照我們想的那樣進行的。我發誓我不會道別，而我依舊會愛著妳」。如今 SLE 的十年存活率已經是 90% 了。

她長得矮小（身高 155 公分）、容貌並不出色（鼻子太大），她從小學直到大學都與同儕相處不洽，並被嘲笑「過於挑釁或過於古怪」，她經常被霸凌，沒有人願意聽她唱歌。她說：「我是一個怪胎，我覺得我的任務之一是要把恐懼從世界上自覺是怪胎的人們釋放出來，因為他們也有權在這個世上擁有一席之地」。

她曾被多個男友拋棄，19 歲罹患創傷後壓力綜合徵，她事後說：「雖然人生會遭遇什麼樣的挑戰和悲劇，我們沒有辦法控制，但可以互相幫助。我有機會做出改變，我祈禱我們能聆聽、相信，並給於身邊的人更多關心」。

「女神卡卡：五呎二吋」描述卡卡在準備「喬安」專輯和美式足球超級杯的中場表演時的悲慘幕後故事。她在 25 歲左右罹患纖維肌痛症（大部分是 20-50 歲的女性，原因不知道）。

她經常全身痛到無法行動，並因而取消許多演出。她說：「慢性疼痛是真的，不是精神病，也不是開玩笑的」、「我在演唱會途中是孤獨的。我曾經看著自己的眼淚隨著睫毛膏奪眶而出，滴在鋼琴鍵上。多年以來，我學到了悲傷是被允許的，如今我已經被訓練成可以正視自己的黑暗面了」、「當我打扮得很奇怪甚至嚇到大家時，那表示我當時正在面對內心深處沮喪和焦慮的一面」。

想不到這樣的痛苦卻變成她創作的動力。卡卡的左臂上刻了一段刺青，上面寫著波西米亞詩人里爾克在「給青年詩人的十封信」裏的一句話：「夜深時刻，向自己承認，如果妳被禁止寫作，妳會死去。凝視內心深處的根源，問自己是否非寫作不可？」。

她在「一個巨星的誕生」的主題曲「擱淺帶」中說：「女孩，告訴我妳心中所想的吧！妳在這繁華的世界中真的過得快樂嗎？或是妳想要的其實不只如此？在這個世界上，是否有什麼是妳不斷追尋的呢？在安逸時，我發現自己渴望改變；在困境時，我害怕自己...衝破了水平面，讓他們不能再傷害我們，我們已經不會再擱淺了」。

她成功以後，捐大筆錢作公益，也為少數群體發聲。她說：「在生命的過程中，有時候你是一個魯蛇。但是那並非意味著你不是一個贏家，你還是可以選擇當自己，你還是可以接受自己（不管那是好的還是壞的）」、「我想讓你從我的故事知道，無論我們面對怎麼樣的傷痛，我們都有希望、有機會來療癒」、「在一天結束時，除非你愛自己的全部，否則你是不可能幸福的」。

「派特的幸福劇本」中蒂芬妮對派特說：「我能接受自己、寬容自己，你做得到嗎？」。當摯愛他的蒂芬妮失望地離開時，父親對派特說：「我知道你不會聽我的話，因為我也不聽我自己父親的話。但是生命給了你這樣一個機會，如果你不把握住，那就是種罪惡」。

女神卡卡的幸福劇本是即使每天都有刻骨銘心的痛苦和 0.15% 的不安，仍然勇敢地面對自己。

「唐老鴨」的逆襲

小時候我時常會與二哥去看日本江戶時代武士的電影，尤其是日本劍聖宮本武藏。他說：「接受一切事物的本來面目：接受現實，不要幻想」、「不要墨守成規」、「做了就不要後悔」。

最能體現這個精神的是二戰時盟軍最高指揮官艾森豪在諾曼第登陸戰之前 90 天內，在複雜、衝突的資訊下做決策的過程。

「諾曼地大風暴」描述艾森豪如何協調美國總統羅斯福、英國首相邱吉爾、各軍區司令之間的不同意見，配合詭譎多變的天氣及排除各種不利因素。甚至一直到最後一天，法國流亡政府的戴高樂都還在質疑該行動的適當性。本來預估傘兵的死亡率是 70%，最終的死亡率卻只有 20%。

就像艾森豪必須要在不確定的資訊下冒險做決策一樣，對一個懷疑感染的病人，醫生最重要的兩個醫療決策是何時開始使用抗生素、何時停用抗生素。但是美國疾病管制中心的研究發現大約 30%/30～50% 門診/住院病人的抗生素是不需要的。

改善的方法包括接種疫苗、感染管制（例如：環境清潔、洗手、隔離、防護、移除不必要的導管等）、抗生素管理計畫（監測抗生素使用/抗藥菌、適當的抗生素使用《正確的診斷、藥物、劑量、期程、適時降/升階》、不治療汙染菌/移生菌等）。

要正確地診斷細菌感染，除了臨床症候以外，檢驗的特色是白血球增加或減少、白血球分類（中性球增加、未成熟白血球增加）、ESR 增加、CRP 增加、前降鈣素（pct）增加等。

雖然 pct 是以上診斷細菌感染的檢驗中最正確的，但是單獨使用 pct 的診斷價值仍然不是很理想：pct 在敗血症診斷的敏感性是 0.8（0.69-0.87）、特異性是 0.77（0.6-0.88）、陽性似然率是 3.48、陰性似然率是 0.26。CRP 在敗血症診斷的敏感性是  0.8（0.63-0.9）、特異性是 0.61（0.5-0.72）、陽性似然率是 2.1、陰性似然率是 0.33（一個好的診斷性生物指標是陽性似然率 > 10、陰性似然率 < 0.1）。

每一個病人對於疾病跟藥物的反應都具有獨特性，如果抗生素使用太短則治療無效，使用太久則可能會有副作用（抗藥菌、腹瀉、困難梭菌感染等）。

臨床指引建議抗生素治療的時間是社區性肺炎（CAP，5-14 天）、院內感染性肺炎（HAP，7-14 天）、呼吸器相關肺炎（VAP，7-14 天）、腹腔內感染（10天）、蜂窩組織炎（5-10 天）、急性腎盂腎炎（7-14 天）、COPD 的急性惡化（7-14 天）、急性鼻竇炎（5-10 天）、感染性心內膜炎（4-6 週）、慢性骨髓炎（42-84 天）。

pct 對急性上呼吸道感染（感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎）並無用處。針對急性下呼吸道感染（支氣管炎、COPD 急性惡化、肺炎），UpToDate 建議在決定是否要開始使用抗生素方面，大部分的病人都不需要測定 pct。只有穩定、臨床比較像病毒感染且懷疑 CAP 的病人才需要測定（若 < 0.25 µg/L，則不要開始使用抗生素）。在臨床穩定時，若 pct < 0.5 µg/L 或 pct 下降 ≥ 80%（如果基礎 pct > 5 µg/L），則能停用抗生素。

UpToDate 建議 pct 也能用在急性呼吸困難（肺炎、心衰竭）的鑑別診斷：pct < 0.25 µg/L 不像細菌感染（例外：chlamydia、mycoplasma），pct > 0.25-0.5 µg/L 像細菌感染。但是 pct 的價值在免疫抑制、洗腎/換腎、外科的病人是不確定的。例如：CKD4-5 及洗腎病人的基礎 pct 本來就比較高（> 0.5 µg/L），雖然 pct 在急性感染時也會上升。

針對急診入院的急性下呼吸道感染病人，2018 年發表的 ProACT（沒有盲性的隨機分配對照臨床試驗 RCT，N = 1656）發現用 pct 幫助決定開始使用/停用抗生素並不能降低主要終點（30 天內的抗生素使用天數），也不影響病人的預後（併發症、死亡）。有趣的是 35% 的醫生推翻了 pct 的規則。

針對急性（上/下）呼吸道感染，2018 年發表的統合分析（26 RCT，不包括 ProACT，N = 6707）發現用 pct 幫助決定開始使用/停用抗生素能降低主要終點（30 天內的抗生素使用天數、併發症、感染惡化、死亡），也能降低次要終點（抗生素的使用天數），雖然大部分的試驗允許醫生的臨床判斷推翻 pct 的規則。

至於 pct 對於其他懷疑細菌感染病人的效果都是不確定的。例如：針對急診室發燒的病人，2018 年發表的 HiTEMP（RCT，N = 551）發現 pct 不能降低主要終點（30 天內的抗生素使用比率），也不影響病人的預後（入住 ICU、14 天內再來急診室、死亡）。

敗血症的診斷是用 qSOFA（CRP：意識、呼吸、血壓）和 SOFA（意識、呼吸《PO2》、心《血壓、血管收縮藥品》、腎《肌酸酐〉、肝《膽紅素》、血小板）。但是 pct 在敗血症診斷細菌感染的用途是不確定的，因為至少有一半以上的敗血症是培養陰性的，亦即 pct 在培養陰性的細菌感染具有比較低的診斷價值，而且在下列情形時，pct 可能有假陽性：發炎、洗腎、壞死性血管炎、癌症、受傷、重大手術、燒傷、休克、器官移植等。

針對敗血症，2017 年的統合分析（10 RCT，其中 6 個 RCT 的作者與製造 pct 檢驗試劑的廠商有關，N = 1215）發現 pct 不能改善預後（使用呼吸器、敗血症的嚴重度、死亡），雖然極低品質的 4 個 RCT（N = 313）發現 pct 能減少抗生素使用的天數。

因此在細菌感染方面，pct 只能用在急性呼吸道感染（證據力高）和敗血症（證據力低）。但是不能單獨使用，而是要依據所有的臨床資料做綜合判斷。

pct 永遠不能取代臨床判斷，事實上在大部分的 RCT 中，醫生的臨床判斷都能推翻 pct 的規則。「諾曼地大風暴」說：「一個音樂會、一個戰場上，只能有一個指揮官」、「我們的命運就靠叫《唐老鴨（水陸兩用的 DD 坦克車）》的玩意兒」，我們的命運就靠叫「臨床判斷」的玩意兒。

這就是「唐老鴨」的逆襲。

牧羊女的乳糜

台灣人見面時最常用的ㄧ句寒喧語是「你呷飽未？」，檢驗師最常問病人的一句話也是「你呷飽未？」。如果病人說：「呷飽了」，那麼他就要隔天禁食再來一趟。

英文的早餐（breakfast）就是「打破禁食」的意思，傳統上必須要禁食（可以喝水）的檢驗項目是早飯前血糖、血脂。尿液常規檢查則要禁食、禁水 8 小時，因為喝水會稀釋尿液，讓血尿、蛋白尿、尿液沈渣檢查變成假陰性。但是自從有了居家自我監測指尖血的血糖機之後，檢驗血糖就不需要禁食了；自從有了 ACR/PCR 之後，檢驗蛋白尿就不需要禁食、禁水了。

動脈硬化性 CVD （ASCVD，缺血性中風、冠心症）的十年風險能由性別、年紀、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血壓、高血壓藥物、糖尿病、抽煙等計算。至於三酸甘油脂（TG）與 ASCVD 的關係至今仍有爭論，尤其 TG 跟 HDL-C 的關係是呈負相關的。

TC 主要是在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、HDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）裏面，TG 主要是在 VLDL、乳糜微粒裏面。餐後血中攜帶 TG 的乳糜微粒和 VLDL 會增加，因此傳統上要禁食 9-12 小時才能檢查血脂。但是大部分的人在一天（三餐加宵夜）之中，真正禁食只有早餐前的數小時，其餘的時間都是餐後，而且餐後血脂與 ASCVD 的相關性並不亞於禁食的血脂。

我在唸大學時，有一次去參加佛光山的「大專佛學夏令營」，經過幾天的吃齋（過午不食、一日兩餐）之後，我就受不了了，便跟大家一起在夜裏偷偷煮泡麵來吃。

糖尿病、代謝症候群（高血壓、高血糖、高血脂、肥胖）、慢性腎臟病的高血脂主要是 TG 上升、HDL-C 下降、TC 正常、LDL-C 正常。TG > 500-1000 mg/dL 是急性胰臟炎的危險因子。治療高 TG 的方法是飲食、運動、藥物（niacin、fibrate、魚油、statin）等。

非禁食與禁食比較，TC 減少 8 mg/dL，TG 增加 26 mg/dL，LDL-C 減少 8 mg/dL，HDL-C 減少 4 mg/dL，因此從 2009 年開始，有許多國家（歐洲、美國）的臨床指引陸續建議用非禁食血脂當成檢驗的標準。

由於直接檢驗 LDL-C 要用超高速離心法，不方便也比較貴，因此大部分的醫院都是採用禁食的 Friedewald 公式（LDL-C = TC - HDL-C - TG/5）計算 LDL-C。但是這個公式在 TG > 400 mg/dL、LDL-C < 70 mg/dL、非禁食時會低估 LDL-C。

為了鼓勵非禁食測量血脂，並取代 Friedewald 公式，美國約翰.霍普金斯（Johns Hopkins，馬克·吐溫曾取笑說：「大家可不會對ㄧ所連“John” 都會誤寫成 “Johns”的大學有信心」）大學（其校訓是取自「約翰福音」中的「真理必叫你們得以自由」）附設醫院的塞斯·馬丁在 2013 年發明一個 Martin-Hopkins 公式（蘋果 app: https://www.hopkinsmedicine.org/apps/all-apps/ldl-cholesterol-calculator），能更準確估計非禁食的 LDL-C。

非禁食血脂的好處是醫生及病人當次門診就能看到抽血的結果、隨時都能抽血（而不是ㄧ群病人擠在早上抽血）、省錢、避免糖尿病人的低血糖等。

禁食是很痛苦的：西元前六世紀時，印度迦毗羅衛國的喬達摩·悉達多王子在飢餓苦行六年、日食一麻一麥之後仍不能得到解脫人生痛苦的答案，於是他便在尼連河中洗去積垢，並接受了牧羊女乳糜的供養才恢復了體力。他發現飢餓苦行並不能悟道，接著他在菩提樹下靜坐冥想六年才成爲佛陀（覺者）。

惠能在當了禪宗六祖之後，為了躲避爭奪衣缽師兄弟們的追殺，往南逃到山中與獵人隊共同生活了 15 年。期間以菜寄煮肉鍋，只吃肉邊菜。後來他到廣州法性寺聽印宗法師講經，當時有風吹旛動，一僧說「風動」，一僧說「旛動」。惠能說：「不是風動，不是旛動，是你們自己的心動」，印宗聽到後大驚，便拜他為師。有一次武則天派人問他：「是否坐禪才能成佛？」「道由心悟，豈在坐也？就連如來也沒有一定的形象」。

測量非禁食血脂的阻礙是醫師或檢驗師不願意，因為「教科書/老師/學長/主管教我這麼做、大家都這麼做、以前我這麼做也沒有任何問題」。既然佛陀能打破飢餓苦行的迷失，惠能也能打破素食的迷失，那麼醫師和檢驗師應該也能打破禁食的迷失。

牧羊女的乳糜告訴你們：「要悟道，禁食是不需要的」，塞斯·馬丁的公式告訴你們：「要測量血脂，禁食是不需要的」。

「塞維亞的理髮師」

小時侯我最怕去剃頭店（理髮店）剃頭。

偏偏每一個人都需要理髮師：「我來了，快給全城最忙碌的人讓路。ㄧ大早我就去給人理髮，...梳子、剃刀、髪針和小剪刀都放在旁邊，誰要辦事情都少不了我」（「塞維亞的理髮師」）。

有些剃頭店門前有旋轉的紅、白、藍的筒子，紅色代表動脈，白色代表紗布，藍色代表靜脈。據說古代歐洲的外科醫師是由理髮師兼任的，他們穿著白袍，一手拿剪刀，一手拿刺胳針，幫顧客開刀、放血。一直到 19 世紀末期歐洲的外科醫師才和理髮師分家。但是富蘭克林提醒我們要「小心年輕的醫師與年老的理髮師」。

科學是把複雜的事情變成簡單：「奧卡姆剃刀」說如果對某些現象有許多不同的假說，那麼我們應該要採用最簡單的假說。使用「奧卡姆剃刀」的大前提是這些競爭的假說具有類似的機率。

然而在機率上，常見疾病的典型表現 > 常見疾病的非典型表現 > 不常見疾病的典型表現。而且一個人罹患許多疾病的機率比罹患一個疾病更高：「一個人能有多少病，那麼他就會有多少病」（「希坎姆格言」）。

「當你聽見蹄聲時，要想馬來了，而不是斑馬來了（因為馬比較常見）」（西奧多.伍德沃德）。但是鑑別診斷是要與時俱進的：當你看見一隻帶有條紋的腿時，你就要修正成「斑馬來了」。

有一名有抽煙、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病（eGFR 35 mL/min，蛋白尿 ACR 4 g/g cr）、心房顫動（使用新型抗凝劑治療）和 BPH 的 50 歲男性病人，因為顯微血尿來就診。理學檢查發現有視網膜病變、水腫，尿液檢查的尿液沈渣 RBC 30/HPF、沒有紅血球圓柱體、沒有變形紅血球。

糖尿病腎絲球病變的特色是蛋白尿（合併視網膜病變），但是也可能有血尿（雖然沒有變形紅血球）。本病人的顯微血尿本來可以歸因於抗凝劑、BPH、腎絲球腎炎（GN），但是因為他是一個 50 歲的男性、有抽煙的病人，尿液沈渣 RBC > 25/HPF。加上泌尿科的疾病遠比 GN 更常見（尤其是大於 35 歲的人），而且抗凝劑與抗血小板劑很少單獨造成血尿，因此轉介給泌尿科。結果膀胱鏡檢查發現是膀胱癌，手術後情況良好。

紅色/橘紅色小便的原因是血尿、藥物（phenazopyridine、rifampicin、sennoside）、食物（甜菜、紅龍果、黑莓、大黃、食用色素）、紫質症等。尿液的潛血陽性代表血尿、肌紅素尿（橫紋肌溶解症）、血紅素尿（血管內溶血）、脫水、UpH > 9 等。

血尿是指尿液沈渣 RBC > 3/HPF（每高倍視野 400 倍顯微鏡下大於 3 顆以上的紅血球，而不是尿液的潛血陽性）。其原因除了流血性疾病、劇烈運動、月經、婦科疾病以外，主要是泌尿科的疾病（泌尿道結石、泌尿道感染、腫瘤、阻塞、泌尿道侵襲性步驟《例如：導尿管》、創傷等）與非泌尿科的疾病（腎臟科《主要是 GN》、藥物、化學品），其中只有泌尿科的疾病可能會因為血尿而造成貧血。

高血壓、腎功能異常、紅血球圓柱體、白血球（或顆粒）圓柱體、變型紅血球、蛋白尿（大於每天 1-2 公克）、水腫比較像 GN。年老、有血塊、疼痛、解尿異常、肉眼可見血尿比較像泌尿科的疾病。

臨床指引建議無症狀者不要用尿液來篩檢泌尿道癌症（因為成人無症狀性顯微血尿的盛行率高達 1-18%）、不要用尿液細胞學（敏感性 43.5%、特異性 95.7%，陽性似然率 10，陰性似然率 0.59，亦即陽性時能懷疑癌症，陰性時卻不能說沒有癌症）或尿液分子檢驗來篩檢泌尿道癌症。因為流行病學建議只能用高敏感性（低假陰性率）的檢驗來篩檢疾病，才不會錯失許多癌症病人。

此外建議不要做靜脈注射顯影劑的泌尿道攝影（IVP）、每一個顯微血尿的病人都要詢問是否有肉眼可見血尿、男性要檢查是否有攝護腺疾病、婦女要檢查是否有婦科疾病、泌尿道超音波是檢查的首選。即使有 BPH、正在使用抗凝固劑或抗血小板藥物，也要找出其他血尿的原因。

至於轉介給泌尿科醫生做電腦斷層攝影（CTU）、膀胱鏡檢查的適應症是: 肉眼可見血尿（即使是暫時性的；無痛性肉眼可見血尿的 10-25% 是泌尿道癌症）、找不到血尿的原因、大於 35-50 歲、有泌尿道癌症的危險因素（男性、抽煙、某些化學品《例如：有機溶劑、染料》、止痛劑濫用、骨盆腔放射線、某些免疫抑制劑《例如：CYC》或化學治療、含馬兜鈴酸的中草藥、洗腎、泌尿道疾病、慢性泌尿道感染、慢性泌尿道異物《例如: 導尿管》、尿液沈渣 RBC > 25-50/HPF 等）。

要注意的是病人即使有 GN，如果有以上的因素，仍然要轉介給泌尿科醫生。北歐神話中的命運三女神（過去、現在、未來）紡織著每一個人的命運之網，然而命運女神並沒有規定一個人不能有兩種以上的疾病，也沒有規定一個 GN 的病人不能有泌尿道癌症。「每件事都應該要簡單化，但是不能過分簡單」（愛因斯坦）。

2018 年發表的隨機分配對照臨床試驗（N = 319，低社經地位的美國黑人）把理髮店的高血壓病人分成兩組：介入組由理髮師介紹藥師開藥給病人，對照組由理髮師建議生活型態的改變並轉介給醫生。結果介入組的血壓變成正常的比率比較高。

以後每一個醫生白袍的右邊口袋都應該要放一把「奧卡姆剃刀」，左邊口袋放一本「希坎姆格言」，才不會再次被「塞維亞的理髮師」搶了生意。

怦然心動

電影「怦然心動」描述一個少年和一個少女之間由幼稚到成熟的情竇初開的故事。

我在當見習醫師第一次幫病人做心臟聽診時，也有怦然心動的感覺。加上穿著白袍、戴著聽診器，看起來很帥，感覺上就像一個真的醫生一樣，當時還沒有心臟超音波。

你可以想像第一次用聽診器聽心音（第一心音、第二心音）時興奮的心情。第一心音是收縮期房室瓣（二尖瓣《左心，又稱為僧帽瓣》及三尖瓣《右心》）關閉的聲音，第二心音是舒張期半月瓣（主動脈瓣及肺動脈瓣）關閉的聲音。

主動脈瓣狹窄的聽診（https://www.easyauscultation.com/cases-waveform?coursecaseorder=3&courseid=26）可能有高音調收縮期雜音，嚴重鈣化性狹窄時可能有類似海鷗的叫聲，此症有猝死的風險。

主動脈瓣閉鎖不全的聽診（https://www.easyauscultation.com/cases-waveform?coursecaseorder=2&courseid=27）可能有高音調的遞減型舒張早期雜音，嚴重時可能有類似海鷗的叫聲。病人坐著前傾、呼氣之後閉氣時變大聲。肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣閉鎖不全都是比較少見的疾病。

僧帽瓣脫垂是最常見的心瓣膜異常，大部分的病人沒有症狀，只有在聽診（https://www.easyauscultation.com/cases-waveform?coursecaseorder=6&courseid=26）時聽見中音調的收縮中晚期雜音（嚴重時可能有類似海鷗的叫聲）以及心臟超音波檢查時才知道，極少數有併發症（僧帽瓣閉鎖不全、心臟竭、心內膜炎、心律不整）者才需要治療。三尖瓣狹窄、三尖瓣閉鎖不全都是比較少見的疾病。

僧帽瓣閉鎖不全是最常見的瓣膜性心臟病，聽診（https://www.easyauscultation.com/cases-waveform?coursecaseorder=5&courseid=26）可能有中音調的全收縮期雜音，病人平躺時變大聲，嚴重時可能有類似海鷗的叫聲。

僧帽瓣狹窄的聽診（https://www.easyauscultation.com/cases-waveform?coursecaseorder=3&courseid=27）可能有低音調的遞減型舒張中期雜音。用聽診器的鐘面聽，病人左側躺時變大聲。也可能有僧帽瓣的開瓣音（類似分裂的第二心音），這是一種很難聽見的心雜音，就像花開的聲音一樣。

心衰竭是嚴重瓣膜性心臟病的併發症之一，聽診可能有舒張中期的第三心音（奔馬律）。

「一個男人必須要走過多少路，才能被稱為男人? 一隻白鴿必須要飛過多少海洋，才能在沙灘上安睡? 答案就在風中飄」(「在風中飄」）。一個醫生必須要聽過多少心音，才能被稱為醫生？答案就在海鷗的叫聲、開瓣音、奔馬律裏面。

如今心臟超音波、電腦斷層掃描、核磁共振攝影以已經可以診斷所有的心瓣膜異常和心衰竭了，有人甚至認為手持式超音波儀器能取代聽診器。

但是聽診就像把脈、視診、觸診、敲診一樣是理學檢查不可或缺的醫學儀式，這些醫病之間的感覺是超音波永遠無法取代的。聽診器更是一個醫生的象徵，它讓你跟病人有緊密接觸的機會，它讓病人更能信任你：「你的聲音讓我有心跳的感覺，我希望這ㄧ種感覺能在我有生之年永遠持續」（「姊姊的守護者」）。

「怦然心動」說：「一幅圖畫並不只是所有部分的結合-一頭母牛只是一頭牛，一個草地只是草、花，穿過樹葉的陽光只是光線。但是當妳把它們放在一起的時候，它們就變成了魔術」，一個病人並不只是所有器官的結合-心音只是疾病的表現之一、病史只是病人的心聲、檢查只是檢查。但是當你把它們放在一起的時候，它們就變成了解決病人問題的魔術。

「有些人沈浸在平凡、有些人沈浸在綢緞般的美麗、有些人沈浸在外表的光澤，但是有時候你會遇見一個彩虹般亮麗的女生。當你遇見她時，世界上沒有任何事物能跟她比擬」。

病人的心音和心聲能讓你怦然心動，當你遇見她時，世界上沒有任何事物能跟她比擬。

老教授的話

我在當皮膚科實習醫生時，遇見一位老教授。他每次都會與病人親切地互動，然後脫下眼鏡，用眼睛/放大鏡仔細地看皮膚的病變、用手觸摸病變處、用顯微鏡看病處的檢體，沈思許久之後才會做出診斷和治療。他諄諄告誡我們：「不要以為皮膚病用眼睛就能診斷因此很膚淺，其實皮膚科是很深奧的」。

有一次，一個歐吉桑的右小腿前面有局部的紅/腫/熱/痛，診斷是蜂窩組織炎；另一次有一個年輕人有同樣的症狀，診斷是丹毒。老教授說二者的差別是前者的病變比較深、界線模糊，後者的病變比較淺、界線明顯。又有一次，一個有心衰竭病史的老歐巴桑有類似的症狀，診斷卻是鬱積性皮膚炎。當時我們都很佩服老教授的功力。

德國化學家凱庫勒正在研究苯的結構時，有一次夢見一條蛇咬住了自己的尾巴，便於 1865 年提出苯環正六邊形的結構，蜂巢也具有這一種能無空隙填滿整個空間的構造。

蜂窩組織炎是一種皮下組織（真皮和皮下脂肪）發炎，主要是由金黃色葡萄球菌和鏈球菌引起，其特色是單側、發燒、白血球增加、來得快/（抗生素治療後）去得快、皮膚局部有紅/腫/熱/痛。嚴重者可能會有水泡、化膿、敗血症等。首選藥物是第一代頭孢菌素，除非是穿刺傷、鼻腔有 MRSA、靜脈藥癮者才用 vancomycin/tazocin。

蜂窩組織炎的表現千變萬化，就像莎士比亞「暴風雨」中的精靈愛麗兒一樣：「蜂兒吸蜜之處，我吸蜜； 櫻草花鈴鐺裡，我休憩；愉悅地，愉悅地，我將如是生活」。甚至有許多疾病會模仿它，因此本症診斷錯誤的比率高達 1/3。

不要以為所有的局部皮下紅/腫/熱/痛都是蜂窩組織炎，請運用你的想像力吧！因為「要造就一個草原需要一支苜蓿草和一隻蜜蜂。一支苜蓿草和一隻蜜蜂，還有想像。如果蜜蜂很少，想像就夠了」（埃米莉·狄更生）、「想像力比知識更重要」（愛因斯坦）。

請想像一下會模仿本症的疾病：鬱積性皮膚炎（雙側《有時候會不對稱》、臥床會改善、會癢、併發症是脂肪皮膚硬化症）、接觸性皮膚炎（會癢）、乾燥性皮膚炎（會癢，尤其是冬季、年老）、慢性單純苔癬（慢性癢、界線明顯、皮屑）、深部靜脈血栓、淋巴水腫（非凹陷性、淋巴管阻塞，例如：癌症、血絲蟲病）等。

許多內科疾病會用皮膚病的方式表現，例如：傷寒、系統性紅斑性狼瘡、粥狀（膽固醇）栓塞性腎疾病、法布瑞氏症、過敏性紫斑等。傷寒病人的胸部及上腹部皮膚可能會有玫瑰斑（直徑 2-4 毫米），它在傷寒後的第 7-12 天後出現，在持續 3-4 天後消失。電影「齊瓦哥醫生」描述齊瓦哥有一次發現一個發燒病人的上腹部有玫瑰斑，他立刻診斷是傷寒，但是卻被蘇聯政府當局隱瞞疫情。

「深奧的醫學：人工智慧如何讓醫師更人性化」這本書描述現代醫學已經被電腦變得沒有人性了：醫生在問診時，眼睛看著螢幕，雙手用電腦打字紀錄文書作業和行政雜務，叫病人去做檢驗和檢查，然後做診斷和治療。人工智慧卻能取代醫生與電腦互動，讓醫病溝通恢復人性。

「依據飛行的理論，蜜蜂應該不能飛行：牠的翅膀對於肥短的身軀來說太小了，但是蜜蜂仍然飛起來了，因為牠並不甩人類的看法」（「蜂電影」）。許多醫生以為蜂窩組織炎的表現應該依據教科書的描述，但是疾病並不甩人類的看法。當病人的症狀不典型、沒有發燒/白血球增加、雙側、抗生素治療效果不好、反覆發作時，請照會皮膚科醫師。我彷彿看見那一位親切的老教授又脫下了他的眼鏡。

「小朋友你是否有很多問號？為什麼要聽媽媽的話，長大後你就會開始懂了這段話。媽媽的辛苦不讓你看見，長大後我開始明白」（周杰倫：「聽媽媽的話」）。

長大後我開始明白，我要聽老教授的話，皮膚科真的很深奧。

眼橫鼻直

大部分的大學都是由老師（teacher）在大講堂為一大群學生「傳道、授業、解惑」（韓愈）。

醫學院的學生在醫院見習、實習時，則有指導者（tutor）和誘導者（facilitator）在小組討論時幫助他們學習，還有幫助他們「修行」（在日常生活中隨時用心學習）的先生（せんせい），亦即導師（mentor）、大師（maestro）、道行高深的師父（master）。

禪宗五祖命不識字的惠能到後院砍柴、踏舂米碓，八個月後才在半夜三更以袈裟遮圍為他講金剛經，惠能聽到「應無所住，而生其心」時便徹悟了，後來五祖把衣缽傳給他成為六祖。

「空手道小子」中的師父說：「空手道的秘密在心智，不是在手腳」、「沒有壞學生，只有壞老師：老師說、學生做」。但是在前幾週，師父卻不教他拳腳功夫，而是與他約定「我教、你學，永遠不要問。第一件事：替這輛車子洗車、打蠟」。

我在當銀蛋（intern：實習醫生）時，醫院規定要親手做血液、尿液、糞便常規檢查，親手幫病人抽血、打針，即使是半夜入院的病人。只能做，不能問。

當我變成了鴨子（R：住院醫生）以後，遇見一個對我們很嚴格、對病人卻很溫柔的教授。他教我們要在床邊仔細問診、觀察和檢查病人。每當遇見腎功能異常或尿液異常的病人時，他都會叫我們詳細紀錄病人的飲食和排尿情形。只能做，不能問。

他說：「老師會錯、教科書會錯，但是病人永遠不會錯」。如今這些常規檢查都是檢驗室做的，抽血、打針、紀錄飲食和排尿都是護士做的。

銀蛋與鴨子會有疑問是正常的，因為乍看之下，砍柴、踏舂米碓不是佛法，替車子洗車、打蠟不是功夫，常規檢查和紀錄病人的排尿也不是高深的醫學，但是這一些都是類似中國武術入門訓練中站穩馬步的基本修行功夫。這種紮實的訓練，幫助我在獨當一面時能夠精準地評估病人複雜的病情。

許多醫生在拿到醫師執照以後，自以為已經是一個無所不能的高手了。但是電影「空手道小子」中的師父說：「執照永遠不能取代眼睛、耳朵、頭腦」。

「功夫熊貓」裏的神龍密笈是空白的，要靠熊貓自己去寫：「你真正的力量來自於你最好的部分：你是誰？你最擅長的是什麼？是什麼造就了你？」、「我是一個熊貓的兒子？我是一隻鵝的兒子？我是一個學生？我是一個老師？以上皆是」。

電影「禪」描述日本的道元禪師在宋朝中國留學時，問天童山阿育王寺的煮飯老和尚﹕「如何是辦道？」「何事不是辦道？做好理會齋粥等日常雜事就是辦道」，日後他把曹洞宗帶回了日本。人們問他從中國學了什麼回來，他說：「無一毫佛法，只學到了眼橫鼻直（本來面目）」。醫學的本來面目就是常規檢查和病床邊的問診、觀察、檢查。

「我無怨無悔，好的也行，我欣然接受 ，壞的也罷，我全無所謂。我的哀傷，我的快樂。付出代價了，因為我的生命，因為我的喜悅」（愛迪·琵雅芙）。

我無怨無悔，因為「有一天，當我們年輕時」（「翠堤春曉」），有一顆銀蛋和一隻鴨子曾經學到了眼橫鼻直。

「無事可記」

法國末代皇帝路易十六在法國大革命爆發當天，在日記上寫着：「無事可記」，結果他被砍頭了。當病人的情形穩定或是沒有任何症狀時，有許多醫生也會在病歷上寫「無事可記」。

清朝末代皇帝溥儀於 3 歲登基，3 年後清朝就被中華民國推翻取代了，他在 61 歲時死於腎細胞癌（RCC） 。

在電影「末代皇帝」的最後一幕裡，老年的溥儀用一角錢買了門票去自己曾經的家-故宮。當他走近太和殿的龍椅時，被守衛的兒子制止了。他說他是中國最後一個皇帝，小孩子問他有什麼證明。他緩緩地坐到龍椅上，熟練地從椅子背後取出了一隻籠裡的蟋蟀，拿給小孩。小孩把玩後，抬頭一看，那個老人卻消失了。老人雖然消失了，RCC 診斷的冒險故事卻持續發生著。

大於 40-50 歲的人，大約 25-50% 有單純性腎曩腫，其中大部分都不需要治療或追蹤。腎曩腫影像學的 Bosniak 分類 I、II 是良性的，IIF 需要追蹤，III、IV 可能是惡性的，需要轉介給泌尿科處理。

有一名 55 歲高血脂的婦女因爲慢性咳嗽在做胸部電腦斷層掃描（CT）時偶然發現有右腎的 Bosniak 分類 IIF 腎曩腫，半年後腹部超音波追蹤是 Bosniak 分類 II，一年及二年後超音波追蹤都是 Bosniak 分類 I，因此沒有繼續追蹤，只用降血脂藥物治療。

再二年後，她的血色素在 2 個月內由 13 變成 12.5 g/dL，一週以後是 12 g/dL，雖然她沒有流血或是任何其他的症狀/症候。檢查是正球性貧血、血液抹片檢查正常、白血球分類正常、網狀紅血球正常、沒有缺鐵、 haptoglobin 正常、三次糞便潛血反應陰性、沒有血尿。腹部超音檢查意外發現有右腎 Bosniak 分類 III 的腎曩腫，便轉介給泌尿科。CT、核磁共振攝影（MRI）及腎臟穿刺切片發現是未轉移的 RCC，便接受了右腎切除術，術後恢復良好。

RCC 佔腎癌的 80%（20% 是移行細胞癌 TCC），其危險因素是吸煙、肥胖、腎結石、遺傳、洗腎、濫用非類固醇消炎止痛藥（NSAID）、C 型肝炎等。RCC 大部分是腫塊型，大部分的病人沒有明顯的症狀。10% 的病人有三徵：腹部腫塊、血尿、腰痛，其他的症狀是腹痛、體重下降、疲倦、食慾不振、發燒、流汗、淋巴腫、骨痛等。

有一些病人有腫瘤附屬症候群：高血鈣、高血壓、紅血球增多症、貧血、肝/腎功能異常、類澱粉症等。治療是手術切除。五年存活率是 92%（未轉移）、65%（局部淋巴結轉移）、12%（轉移）。

大約 3% 的 RCC 是曩腫性的，這是一種「無事可記」的疾病，亦即大部分病人沒有症狀，而是在腹部超音波體檢時偶然發現的。超音波可能有不規則的厚壁、結節、曩腫內不均勻的回音、鈣化等，但是與單純性腎曩腫不容易區分。有顯影劑的 CT 和 MRI 能幫助鑑別診斷。曩腫性 RCC 手術後的十年存活率是 95%。

「皇帝是地球上最孤獨的男孩，當他長大以後會問為什麼他是所有中國人中唯一一個不能踏出自己家門的人」（電影「末代皇帝」）。皇帝的心思很難知道，末代皇帝的疾病也很難診斷。如果你要幫助地球上最孤獨的男孩，那麼你就要知道他的來龍去脈。例如：本病人的來龍去脈是腎曩腫的病史、找不到明顯原因的急性貧血（血色素下降，雖然血色素 12 g/dL 在女性仍然是正常的）。

在電影中，溥儀的英國老師莊士敦說：「語言很重要，如果你無法表達你的意思，你說的話就不算數」，腎曩腫 Bosniak 分類的語言也很重要，如果你不聽老師的話，你就無法幫助病人。

醫生以後千萬不要在病歷上寫「無事可記」了。

醫學密笈

我在剛當上實習醫師時，身上穿著白袍、掛著聽診器、桌上擺著「哈理遜內科學」，內心充滿自信。等到真正處理病人的問題時，卻手忙腳亂，覺得以前書上學的和老師教的似乎都派不上用場。

後來我當內科住院醫師時，遇見一位很聰明、很嚴格的教授，在他的指導下，我才逐漸入門。當時我以為那位教授的口袋裡藏著醫學密笈，但是並不輕易傳人（元好問：「鴛鴦繡了從教看，莫把金針度與人」）。

這是因為書上學的和老師教的都是醫學科學，但是照顧病人需要的是科學和藝術（「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」(威廉.歐斯勒)，偏偏「藝術不能學習，只能修行」(朱銘)。學習靠的是努力，修行靠的是智慧，然而「知識能教，智慧卻不能」（赫曼.赫塞），亦即「師父帶進門，修行靠自己」。

從小我就對武俠小說和電影中的修行很著迷。我在唸大學時，有一次去參加了佛光山的「大專佛學夏令營」，親自體驗修行的生活，才知道那是很辛苦的：暮鼓晨鐘、叢林清規（行、住、坐、臥都有一定的規矩）、透早念經（天色尚暗）、過午不食、早睡早起。連作夢都會夢見佛經（武則天寫的「開經偈」：「無上甚深微妙法，百千萬劫難遭遇；我今見聞得受持，願解如來真實義」），就像「三更有夢書當枕」(琦君）一樣，原來修行就是無時無刻不在該境界中。

達賴喇嘛說：「入門的禪修就像軍事訓練一樣的嚴格。看看芭蕾舞者吧！她們不也是同樣有嚴格的訓練嗎？」、「修行是一個修剪的過程，當你把不必要的部份都修剪了以後，你會發現剩下的只有你自己清淨的自性：只有你自己能幫助自己」。當時教的修行方法是「六度波羅密」：布施、持戒、忍辱、精進、禪定、智慧，基本精神是「空」。

「空」是什麼？「廬山煙雨浙江潮，未到千般恨不消。及至到來無一事，廬山煙雨浙江潮」（蘇軾）。不懂的時候「看山是山，看水是水」，懂的時候「看山不是山，看水不是水」，覺悟的時候「看山還是山，看水還是水」。

道樹禪師的寺與道士的觀為鄰，道士每天變一些法術來擾亂，把僧眾都嚇跑了，只剩下道樹。有人問禪師說怎麼能勝過道士的法術，禪師說是用「空」。因為法術是有限的，「空」卻是無限的。

有人向南隱禪師請示佛法, 禪師在茶倒滿杯子時仍繼續的注入, 學生忍不住說道：「師父！茶已經滿出來了，請不要再倒了」「你就像這隻杯子一樣, 心中充滿著想法，你如不事先將自己心中的杯子空掉，叫我如何對你說法?」，難怪蘇格拉底說:「認識自己的無知，是一切認識的起點」。

另外有一次我參加了台中市中台神學院舉辦的「大專院校夏日英語計畫」，除了上課要講英語以外，下課時也規定ㄧ律要用英語，我本來覺得很不習慣，但是ㄧ個月之後我卻驚訝地發現我竟會開始用英語作夢，原來這也是一種修行。

實習醫生（intern）是躲在貝殼裡的「銀蛋」，「看看這一些少年吧！這個世界是他們的貝殼，他們相信他們是注定要偉大的，他們的眼睛充滿著希望」（電影「春風化雨」），「一隻鳥破蛋而出，蛋就是牠的世界：想要重生的人必須要先破壞他的世界」（赫曼·赫賽），「生命的本質是在於不斷地自我超越」（尼采）。

「銀蛋」破蛋而出就變成了「鴨子」（R：住院醫生），他努力學習照顧病人上「先知先覺」的能力（蘇軾：「春江水暖鴨先知」）。當ㄧ隻鴨子在水裏悠閒的前進時，牠的兩隻蹼正在水面下努力地划水。

見ㄧ群野鴨子飛過，馬祖道ㄧ問百丈懷海:「是什麼?」，「野鴨子」，「去那裏?」，「飛過去了」， 馬祖便用力扭了百丈的鼻子，回去後百丈忍不住哭了。同學問馬祖為什麼，馬祖說: 「他已經會了」，同學再問百丈，百丈便笑了。同學們都大惑不解，於是百丈說:「剛才哭，現在笑」。隔天馬祖尚未上課時，百丈就捲蓆要走人了。馬祖問他為什麼，百丈說:「我的鼻子已經不痛了」。

當鴨子的修行到達「野鴨子飛過去了」以及「鼻子已經不痛了」的境界以後，他就會變成「很有智慧、很嚴格」的主治醫師（VS， very smart，very strict ），就像「功夫熊貓」裡的狐狸師父一樣。

「功夫熊貓」裡的師父說：「我並不是想把你變成我，而是想把你變成你自己」。師父可以把所有的功夫教給熊貓，卻不能教他神龍密笈：因為神龍密笈是空白的，要靠熊貓自己去寫。鵝老爹說：「私家湯的絕密食材，就是什麼都沒有。要讓一件事變成特別，首先你必須要相信那是特別的」。

「回憶照亮了我內心的角落，那些朦朧如水彩一般的過往回憶」（「往日情懷」）、「試著回憶美好的九月，那時你曾是一個稚嫩、少不更事的懵懂小子」（「試著回憶」）、「有一天，當我們年輕時，唱起了春之歌，那音樂是多麼動人。我們笑過，我們哭過」（「翠堤春曉」）、「我們曾以為它永遠不會結束」（「曾有那麼一段日子」）。你努力過、你修行過，如今你已經是師父了。

你要對「功夫熊貓」說：「醫學密笈是空白的，要靠自己去寫」。

醫學科學 vs. 醫學藝術

上課 vs. 自學
了解 vs. 覺悟
改善 vs. 蛻變
毛蟲 vs. 蝴蝶
蝌蚪 vs. 青蛙
成長 vs. 成熟
精確 vs. 模糊
複雜 vs. 簡單
方圓 vs. 碎形
黑白 vs. 灰階
顏料 vs. 色彩
漸悟 vs. 頓悟
模仿 vs. 原創
技術 vs. 藝術
照相 vs. 繪畫
規矩 vs. 變化
量變 vs. 質變
孔子 vs. 老子
執著 vs. 放下
秩序 vs. 混沌
工筆 vs. 寫意
科學 vs. 哲學
有招 vs. 無招
有形 vs. 無形
有心 vs. 無心
人工 vs. 自然
楷書 vs. 草書
有限 vs. 無限
知識 vs. 智慧
音符 vs. 音樂
聲音 vs. 旋律
食物 vs. 料理
文字 vs. 意義
真實 vs. 美麗
種子 vs. 開花
沙粒 vs. 珍珠
線性 vs. 非線性
飼料雞 vs. 土雞
吃桑葉 vs. 吐蠶絲
決定性 vs. 隨機性
金字塔 vs. 泰姬瑪哈陵
電子軌跡 vs. 量子跳躍
「計畫（名詞） vs. 計畫（動詞）」（艾森豪）

「發憤忘食，樂以忘憂，不知老之將至（孔子）」vs. 「閒來無事不從容（程顥），三更有夢書當枕（琦君）」

「索爾維格之歌」

挪威首都奧斯陸在 2010 年諾貝爾和平獎的頒獎典禮上，響起了著名的「索爾維格之歌」，接著眾人起立為被中國囚禁的和平獎得主劉曉波的一個空凳子鼓掌。

易卜生的幻想劇「皮爾金」描述一個不務正業的農夫皮爾金和他的美麗情人索爾維格。皮爾金移情別戀，流浪到了北非的摩洛哥，但是他的錢財被一個阿拉伯舞孃偷走了。在清晨時，響起了葛利格「皮爾金組曲」中美麗的「晨歌」。他在絕望時夢見索爾維格一面紡紗，一面向他唱出盪氣迴腸的「索爾維格之歌」：「冬天不久留，春天要離開，夏天花會枯，冬天葉要衰。任時間無情，我始終不渝，相信你會來。黑夜過去，光明總會出現」。

「索爾維格之歌」代表著清晨的希望：「清晨，如同第一個清晨地般破曉；黑鳥，如同第一隻鳥兒般地鳴唱；讚美這歌聲，讚美這清晨」（「清晨已經破曉」）。

每一個人都有一個生理時鐘：血壓上升幅度在清晨最高，腎上腺素、腎素、醛固酮、濾泡促進激素（FSH）、黃體素（LH）、睪固酮的分泌在清晨最高，因此早晨是一個人精神最好的時刻。

誰能不喜歡清晨呢？「在清晨，當月亮已在休息。你會發現我注視著陽光上的彩虹、一池池的水和寒夜裡結的冰。又一個在曬衣繩上擺盪的日子，我可以打哈欠嗎？」（「兩小無猜」：「在早晨的時候」）、「有太陽也有月亮，它們唱它們自己快樂的歌曲，在清晨時看著它們共處一地」（「月光（兼差）」）。

清晨雖然美麗，卻潛藏著危機：冠心病（CAD：心絞痛、急性心肌梗塞）、心律不整、中風、肺動脈栓塞、高血壓危象在清晨最多。

CAD 的病人的症狀是心痛、傷心、心碎。在我當內科住院醫師的時代，穩定型心絞痛的治療是控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等。急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞）的治療也是只有支持性治療：加護病房、氧氣、靜脈輸液、控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等，但是沒有 statins、ACEI/ARB、靜脈輸注肝素、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、雙聯抗血小板藥物（DAPT）等。

當時只有極少數的病人能接受冠狀動脈繞道手術（CABG），因此本症有很高的死亡率。醫師和病人唯一能做的只有「等待和希望」（「基度山恩仇記」），意即他們只能聽從命運的安排，就像貝多芬在即將耳聾時創作的「命運交響曲」中第一樂章開頭裡「命運的敲門聲」一樣。

「人們要的是同理心，而不是同情心」（「綠色奇蹟」）：帶著同理心安慰病人是一個醫生的天職，而且「哀慟的人有福了，因為他們必得安慰。憐憫人的人有福了，因為他們必蒙憐憫」（聖經）。

但是現代的心血管醫學是內科各次分科裡進步最快的學科，甚至內/外科的冠狀動脈介入性治療已經快要讓 ACS 病人的預後勝過週邊動脈疾病的病人了。難怪「痛苦將會過去，美麗卻是永恆的」（法國畫家雷諾瓦）這句話是真的。

「青鳥」描述一對貧困的小兄妹，在一個寒冷的耶誕夜，被隔壁的老婆婆要求幫助她找到青鳥，為她的女兒治病。他們費盡千辛萬苦，終於找到青鳥。但是青鳥突然變成了紅鳥，飛出窗外。他們沮喪地回家，卻發現家裡原來飼養的小鳥變成了青鳥。他們將青鳥送給隔壁生病的女孩，她的病就好了，原來幸福一直都在身邊。

ACS 病人的青鳥就是冠狀動脈介入性治療和 DAPT。「凡祈求的，就得到；尋找的，就找到；敲門的，就為他開門」（聖經）、「生命總會找到它的出路」（「侏儸紀公園」）。

「清晨就快來到，我要為新生活思慮，而我不能放棄。看！新的一天已經來臨」（「貓」舞台劇：「回憶」）。「要知道傷心總是難免的，在每一個夢醒時分」（「夢醒時分」），「縱然傷心，也不要愁眉不展，因為你不知道是誰會愛上你的笑容」（莎士比亞）。

「索爾維格之歌」帶著悲傷，也帶著希望：縱然有 ACS，也不要愁眉不展，因為你不知道是誰會打通你的血管。

「你如何修補一顆破碎的心？」

小時候經常會聽見有人用淒涼高亢的嗓音沿街叫唱著:「有酒矸倘賣無? 歹銅仔舊錫、簿仔紙倘賣無?」。當時我無法了解歌聲裡那一顆破碎的心。

「綠野仙蹤」中的錫人沒有心, 因此他向奧茲王國的魔法師要一顆心,  魔法師卻說:「一個人有沒有心是以他被別人愛的程度有多少來判斷」、「心如果不會碎才有價值」,。但是當陶樂絲與大家要分離的時候, 錫人說:「我現在知道我有心了, 因為我會覺得心碎」。

「長日將盡」描述英國一個敬業的大宅邸總管史帝文斯，他性格內斂、感情壓抑、拘泥禮教，把職業尊嚴和對主人的忠心擺在第一。新來的肯頓小姐暗戀他，而他雖對她也有好感，卻錯過了她對他許多次無言的訊號。多年後他接到已經離職、婚姻陷入危機的她寫的一封信：「我的餘生彷彿一片虛空，攤放在我的眼前」，於是他帶著一絲希望請假開車去找她。但是他那份深藏的愛依然說不出口，最後他們還是分手了，他說：「那一刻，我的心碎了」。

「破碎的心知道不再有下個春天了，雖然悲傷的人們或許會停止他們的哀傷，在那美麗、美麗的羅莽湖畔」（蘇格蘭民謠：「羅莽湖邊」）。

適當的哭泣能治療心碎：「我們應該要有ㄧ個類似自由女神雕像的限制悲傷的雕像，上面刻著規則說你可以在睡覺時哭醒，但是只准哭ㄧ個月」(「姐姐的守護者」)。ㄧ個月是正常悲傷的上限，雖然沒有人規定你要每天哭，也沒有人知道人們的悲傷是否呈常態分佈。

「人生的意義是知道並接受痛苦也是生命的一部分」（「當呼吸變成了空氣」）。我們會心痛，表示我們還活著；我們會心碎，表示我們還活著。心痛與心碎是活著的代價，活著真好！

心碎不只是一個形容詞，病態、過度的悲傷真的會讓人心碎。例如極度的壓力或情緒有可能會造成罕見的「心碎症候群（章魚壺心肌病變）」，其症狀是急性胸痛、急性心衰竭、心尖突出，但是冠狀動脈是正常的。只要壓力狀態消失，此症是可逆的。其危險因素是是停經後的女性。

但是心痛最常見的原因是冠心症（CAD）。心臟就像一個人一樣，她會說話（「撲通、撲通」」，當她高興、緊張時會有心跳的感覺。

在台灣的十大死因裡面，心血管疾病（CVD）佔第二位，糖尿病佔第五位，慢性腎臟病（CKD）佔第九位。CVD 是高血壓、糖尿病、洗腎病人最常見的死因。

CAD 包括穩定型心絞痛、急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞《AMI》）。穩定型心絞痛在運動或緊張時才會胸痛，不穩定型心絞痛及 AMI 連休息時都會胸痛，而且疼痛的程度加劇、疼痛持續的時間延長、疼痛的間隔時間縮短。

典型的胸痛是壓迫性的，沒有觸痛或壓痛，跟呼吸無關。痛的位置在胸骨後、左胸、右胸、上腹部，放射痛的位置在左/右手臂、下顎、背部。合併症狀有焦慮、噁心、流汗、呼吸困難、頭暈、倦怠等。如果疼痛的時間超過 15 分鐘，要考慮可能是 ACS。但是有 30-40% 的 CAD 病人是沒有症狀或是非特異性的，其危險因素是糖尿病、男性、CKD、年老等，這一些人比較難診斷。

與其他的 CAD 病人比較，CKD 病人的症狀比較不典型、預後比較差。事實上一個 CKD 病人走到洗腎、死亡（大部分是死於 CVD）的機率是一樣的。心臟病和腎臟病是一體的兩面：CVD 造成腎臟病稱為「心腎症候群」，腎臟病造成 CVD 稱為「腎心症候群」。

「心腎症候群」和「腎心症候群」的預後比單純的 CVD 或 CKD 更差。雖然腎臟不能開口說一句話，卻更能明白傷心的道理：「酒矸倘賣無！多麼熟悉的聲音，陪我多少年風和雨，從來不需要想起，永遠也不會忘記。雖然你不能開口說一句話，卻更能明白人世間的黑白與真假」（「酒矸倘賣無」）。

「人們聊天而不談心，人們只用耳朵聽而非用心聆聽。沒有人敢去驚擾沈默之聲， 請仔細聽聽我能教你的」（「沈默之聲」）：醫生們！請用聽診器聽病人的心音，用心聆聽病人的心聲，因為「沒有人會關心你知道多少，除非他們知道你關心多少」（Gavin Preston）。何況「照顧病人（patient care）的秘訣就是關心（care）病人（一個忍耐的人）」（法蘭西斯·帕博迪），這就是醫學的藝術。

「你如何阻止已落下的雨水？ 魯蛇要怎樣才能獲勝？ 請幫我修補那顆破碎的心，讓我再活一次」（「你如何修補一顆破碎的心？」），「把你那顆破碎的心變成藝術吧！（heart 破碎之後就成為 he art）」（梅莉.史翠普）。