「塞維亞的理髮師」

小時侯我最怕去剃頭店（理髮店）剃頭。

偏偏每一個人都需要理髮師：「我來了，快給全城最忙碌的人讓路。ㄧ大早我就去給人理髮，...梳子、剃刀、髪針和小剪刀都放在旁邊，誰要辦事情都少不了我」（「塞維亞的理髮師」）。

有些剃頭店門前有旋轉的紅、白、藍的筒子，紅色代表動脈，白色代表紗布，藍色代表靜脈。據說古代歐洲的外科醫師是由理髮師兼任的，他們穿著白袍，一手拿剪刀，一手拿刺胳針，幫顧客開刀、放血。一直到 19 世紀末期歐洲的外科醫師才和理髮師分家。但是富蘭克林提醒我們要「小心年輕的醫師與年老的理髮師」。

科學是把複雜的事情變成簡單：「奧卡姆剃刀」說如果對某些現象有許多不同的假說，那麼我們應該要採用最簡單的假說。使用「奧卡姆剃刀」的大前提是這些競爭的假說具有類似的機率。

然而在機率上，常見疾病的典型表現 > 常見疾病的非典型表現 > 不常見疾病的典型表現。而且一個人罹患許多疾病的機率比罹患一個疾病更高：「一個人能有多少病，那麼他就會有多少病」（「希坎姆格言」）。

「當你聽見蹄聲時，要想馬來了，而不是斑馬來了（因為馬比較常見）」（西奧多.伍德沃德）。但是鑑別診斷是要與時俱進的：當你看見一隻帶有條紋的腿時，你就要修正成「斑馬來了」。

有一名有抽煙、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病（eGFR 35 mL/min，蛋白尿 ACR 4 g/g cr）、心房顫動（使用新型抗凝劑治療）和 BPH 的 50 歲男性病人，因為顯微血尿來就診。理學檢查發現有視網膜病變、水腫，尿液檢查的尿液沈渣 RBC 30/HPF、沒有紅血球圓柱體、沒有變形紅血球。

糖尿病腎絲球病變的特色是蛋白尿（合併視網膜病變），但是也可能有血尿（雖然沒有變形紅血球）。本病人的顯微血尿本來可以歸因於抗凝劑、BPH、腎絲球腎炎（GN），但是因為他是一個 50 歲的男性、有抽煙的病人，尿液沈渣 RBC > 25/HPF。加上泌尿科的疾病遠比 GN 更常見（尤其是大於 35 歲的人），而且抗凝劑與抗血小板劑很少單獨造成血尿，因此轉介給泌尿科。結果膀胱鏡檢查發現是膀胱癌，手術後情況良好。

紅色/橘紅色小便的原因是血尿、藥物（phenazopyridine、rifampicin、sennoside）、食物（甜菜、紅龍果、黑莓、大黃、食用色素）、紫質症等。尿液的潛血陽性代表血尿、肌紅素尿（橫紋肌溶解症）、血紅素尿（血管內溶血）、脫水、UpH > 9 等。

血尿是指尿液沈渣 RBC > 3/HPF（每高倍視野 400 倍顯微鏡下大於 3 顆以上的紅血球，而不是尿液的潛血陽性）。其原因除了流血性疾病、劇烈運動、月經、婦科疾病以外，主要是泌尿科的疾病（泌尿道結石、泌尿道感染、腫瘤、阻塞、泌尿道侵襲性步驟《例如：導尿管》、創傷等）與非泌尿科的疾病（腎臟科《主要是 GN》、藥物、化學品），其中只有泌尿科的疾病可能會因為血尿而造成貧血。

高血壓、腎功能異常、紅血球圓柱體、白血球（或顆粒）圓柱體、變型紅血球、蛋白尿（大於每天 1-2 公克）、水腫比較像 GN。年老、有血塊、疼痛、解尿異常、肉眼可見血尿比較像泌尿科的疾病。

臨床指引建議無症狀者不要用尿液來篩檢泌尿道癌症（因為成人無症狀性顯微血尿的盛行率高達 1-18%）、不要用尿液細胞學（敏感性 43.5%、特異性 95.7%，陽性似然率 10，陰性似然率 0.59，亦即陽性時能懷疑癌症，陰性時卻不能說沒有癌症）或尿液分子檢驗來篩檢泌尿道癌症。因為流行病學建議只能用高敏感性（低假陰性率）的檢驗來篩檢疾病，才不會錯失許多癌症病人。

此外建議不要做靜脈注射顯影劑的泌尿道攝影（IVP）、每一個顯微血尿的病人都要詢問是否有肉眼可見血尿、男性要檢查是否有攝護腺疾病、婦女要檢查是否有婦科疾病、泌尿道超音波是檢查的首選。即使有 BPH、正在使用抗凝固劑或抗血小板藥物，也要找出其他血尿的原因。

至於轉介給泌尿科醫生做電腦斷層攝影（CTU）、膀胱鏡檢查的適應症是: 肉眼可見血尿（即使是暫時性的；無痛性肉眼可見血尿的 10-25% 是泌尿道癌症）、找不到血尿的原因、大於 35-50 歲、有泌尿道癌症的危險因素（男性、抽煙、某些化學品《例如：有機溶劑、染料》、止痛劑濫用、骨盆腔放射線、某些免疫抑制劑《例如：CYC》或化學治療、含馬兜鈴酸的中草藥、洗腎、泌尿道疾病、慢性泌尿道感染、慢性泌尿道異物《例如: 導尿管》、尿液沈渣 RBC > 25-50/HPF 等）。

要注意的是病人即使有 GN，如果有以上的因素，仍然要轉介給泌尿科醫生。北歐神話中的命運三女神（過去、現在、未來）紡織著每一個人的命運之網，然而命運女神並沒有規定一個人不能有兩種以上的疾病，也沒有規定一個 GN 的病人不能有泌尿道癌症。「每件事都應該要簡單化，但是不能過分簡單」（愛因斯坦）。

2018 年發表的隨機分配對照臨床試驗（N = 319，低社經地位的美國黑人）把理髮店的高血壓病人分成兩組：介入組由理髮師介紹藥師開藥給病人，對照組由理髮師建議生活型態的改變並轉介給醫生。結果介入組的血壓變成正常的比率比較高。

以後每一個醫生白袍的右邊口袋都應該要放一把「奧卡姆剃刀」，左邊口袋放一本「希坎姆格言」，才不會再次被「塞維亞的理髮師」搶了生意。