「美麗的錯誤」

美麗的月亮是人們靈感的來源，例如：「我曾觸摸朦朧的樹木和房屋上空中傾斜的新月，就像觸摸你頭髮上的珠寶一樣」（佛洛斯特）、「有一天，有個小偷把月亮偷走了，音樂家撿到上弦月的月亮，就將月亮變成豎琴」（「月亮不見了」）。

可惜「月亮是白璧無瑕的」這個觀念只是一個美麗的錯誤：當伽利略請學者們用望遠鏡看遠方的物體時，大家對於望遠鏡的能力都覺得很驚訝。但是當伽利略請他們用望遠鏡看月球時，雖然他們看見了許多坑洞，但是他們都說是望遠鏡錯了，因為天體是屬於上帝的世界，不可能有缺陷。

醫學中也有令人懼怕的新月體腎炎和快速進行性腎絲球腎炎（RPGN），例如：抗嗜中性球細胞質抗體（ANCA）相關全身性壞死性小血管炎（AAV）。這是一個嚴重的疾病，若不治療，具有極高的死亡率。

血漿分離術是將病人的血液經過血漿分離器，利用過濾、離心、吸附等方式，將血液中有害的成分（例如：抗體、免疫球蛋白、免疫複合體、補體、細胞激素）分離，使用的抗凝血劑是肝素、檸檬酸鹽。之後輸注健康人的新鮮冷凍血漿（血漿置換術，PEX）或將病患本人濾過後的血漿輸回病人體內並輸注白蛋白（雙重過濾血漿分離術，DFPP），一般每次交換大約 1-1.5 倍的血漿體積。

PEX 的副作用包括血漿（白蛋白）的副作用（過敏、感染）、出血、血小板下降、低血鈣（檸檬酸鹽）、呼吸困難、低血壓等。

AAV 是一種「既少見又常見」的自體免疫疾病：一般人少見（盛行率只有一萬分之一）、醫學中心常見（佔台灣腎臟切片中的 1%，尤其是 50 歲以上的人），包括顯微多發性血管炎 MPA（p-ANCA《MPO-ANCA》陽性］）、Wegener's 肉芽腫（肉芽腫合併多發性血管炎：GPA，c-ANCA《PR3-ANCA》陽性）、侷限於腎臟的血管炎（RLV，MPO-ANCA 陽性）。

2012 年的 KDIGO 臨床指引建議使用類固醇、脈衝式 cyclophosphamide（CYC）/rituximab （RTX，CD20 抑制劑，清除 B 細胞）治療。針對 RPGN、需要洗腎、肺出血、anti-GBM 抗體陽性者，再加上 PEX 治療。

但是 PEX 在 AAV 治療的角色是有爭論的。隨機分配對照臨床試驗（RCT）和許多 RCT 的統合分析是實證醫學中的倚天劍、屠龍刀。2011 年的統合分析（9 RCT, 包括最大規模的 MEPEX《血清肌酸酐 > 5.8 mg/dL 或需要洗腎者，N = 137》，N = 387）發現在併用口服 CYC/類固醇者，PEX 與脈衝式類固醇比較，能降低主要終點（洗腎或死亡率，P = 0.04）、降低洗腎（次要終點）、不影響死亡率（次要終點）。然而 2013 年發表的 MEPEX 追蹤觀察研究發現在併用口服 CYC/類固醇者，與脈衝式類固醇比較，PEX 並不能降低 4 年的洗腎率。

偏偏以上所有的研究，統計檢定力都是低的（人數最多只有 137-387），因此具有高的假陽性率、假陰性率，亦即結論是不可靠的。

一般人以為低的統計檢定力比較容易犯第二型錯誤（亦即增加假陰性率），其實它另外有三個壞處：增加資料的變異性、高估效果量（「贏家的詛咒」：只有效果量被高估的才能達到 P < 0.05）、增加「假發現率」（在 P < 0.05 的結果中犯錯的機率，亦即假陽性率。如果統計檢定力是 0.8，那麼假陽性率是 5.9%；如果統計檢定力是 0.2，那麼假陽性率是 20%）。

為了解決以上的問題，2019 年發表的 PEXIVAS（迄今為止最大規模的開放標籤《沒有盲性》RCT，N= 704，eGFR < 50 mL/min + 血尿/蛋白尿/局部壞死性腎絲球腎炎或肺出血病人，在用 CYC/RTX 及脈衝式類固醇治療以後，分為四組：高劑量類固醇，低劑量類固醇；有 PEX，無 PEX）。結果在主要終點（洗腎或死亡）方面，高劑量類固醇和 PEX 在治療 7 年後都沒有比較好，而且低劑量類固醇組在第一年的嚴重感染率比較少。

奧林匹克運動會的座右銘是「更快、更高、更强」，RCT 的座右銘是「更大」，因為統計檢定力比較高、「數大便是美：碧綠的山坡前幾千隻綿羊，挨成一片的雪絨；一天的繁星，千萬隻閃亮的眼神；西湖的蘆荻」（徐志摩）。

「我達達的馬蹄是美麗的錯誤」（鄭愁予）、「也許新月是對人們說她是不完美的一個帶著懷疑的微笑」（泰戈爾）：也許用 PEX 治療 AAV 新月體腎炎是一個美麗的錯誤。