「唐老鴨」的逆襲

小時候我時常會與二哥去看日本江戶時代武士的電影，尤其是日本劍聖宮本武藏。他說：「接受一切事物的本來面目：接受現實，不要幻想」、「不要墨守成規」、「做了就不要後悔」。

最能體現這個精神的是二戰時盟軍最高指揮官艾森豪在諾曼第登陸戰之前 90 天內，在複雜、衝突的資訊下做決策的過程。

「諾曼地大風暴」描述艾森豪如何協調美國總統羅斯福、英國首相邱吉爾、各軍區司令之間的不同意見，配合詭譎多變的天氣及排除各種不利因素。甚至一直到最後一天，法國流亡政府的戴高樂都還在質疑該行動的適當性。本來預估傘兵的死亡率是 70%，最終的死亡率卻只有 20%。

就像艾森豪必須要在不確定的資訊下冒險做決策一樣，對一個懷疑感染的病人，醫生最重要的兩個醫療決策是何時開始使用抗生素、何時停用抗生素。但是美國疾病管制中心的研究發現大約 30%/30～50% 門診/住院病人的抗生素是不需要的。

改善的方法包括接種疫苗、感染管制（例如：環境清潔、洗手、隔離、防護、移除不必要的導管等）、抗生素管理計畫（監測抗生素使用/抗藥菌、適當的抗生素使用《正確的診斷、藥物、劑量、期程、適時降/升階》、不治療汙染菌/移生菌等）。

要正確地診斷細菌感染，除了臨床症候以外，檢驗的特色是白血球增加或減少、白血球分類（中性球增加、未成熟白血球增加）、ESR 增加、CRP 增加、前降鈣素（pct）增加等。

雖然 pct 是以上診斷細菌感染的檢驗中最正確的，但是單獨使用 pct 的診斷價值仍然不是很理想：pct 在敗血症診斷的敏感性是 0.8（0.69-0.87）、特異性是 0.77（0.6-0.88）、陽性似然率是 3.48、陰性似然率是 0.26。CRP 在敗血症診斷的敏感性是  0.8（0.63-0.9）、特異性是 0.61（0.5-0.72）、陽性似然率是 2.1、陰性似然率是 0.33（一個好的診斷性生物指標是陽性似然率 > 10、陰性似然率 < 0.1）。

每一個病人對於疾病跟藥物的反應都具有獨特性，如果抗生素使用太短則治療無效，使用太久則可能會有副作用（抗藥菌、腹瀉、困難梭菌感染等）。

臨床指引建議抗生素治療的時間是社區性肺炎（CAP，5-14 天）、院內感染性肺炎（HAP，7-14 天）、呼吸器相關肺炎（VAP，7-14 天）、腹腔內感染（10天）、蜂窩組織炎（5-10 天）、急性腎盂腎炎（7-14 天）、COPD 的急性惡化（7-14 天）、急性鼻竇炎（5-10 天）、感染性心內膜炎（4-6 週）、慢性骨髓炎（42-84 天）。

pct 對急性上呼吸道感染（感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎）並無用處。針對急性下呼吸道感染（支氣管炎、COPD 急性惡化、肺炎），UpToDate 建議在決定是否要開始使用抗生素方面，大部分的病人都不需要測定 pct。只有穩定、臨床比較像病毒感染且懷疑 CAP 的病人才需要測定（若 < 0.25 µg/L，則不要開始使用抗生素）。在臨床穩定時，若 pct < 0.5 µg/L 或 pct 下降 ≥ 80%（如果基礎 pct > 5 µg/L），則能停用抗生素。

UpToDate 建議 pct 也能用在急性呼吸困難（肺炎、心衰竭）的鑑別診斷：pct < 0.25 µg/L 不像細菌感染（例外：chlamydia、mycoplasma），pct > 0.25-0.5 µg/L 像細菌感染。但是 pct 的價值在免疫抑制、洗腎/換腎、外科的病人是不確定的。例如：CKD4-5 及洗腎病人的基礎 pct 本來就比較高（> 0.5 µg/L），雖然 pct 在急性感染時也會上升。

針對急診入院的急性下呼吸道感染病人，2018 年發表的 ProACT（沒有盲性的隨機分配對照臨床試驗 RCT，N = 1656）發現用 pct 幫助決定開始使用/停用抗生素並不能降低主要終點（30 天內的抗生素使用天數），也不影響病人的預後（併發症、死亡）。有趣的是 35% 的醫生推翻了 pct 的規則。

針對急性（上/下）呼吸道感染，2018 年發表的統合分析（26 RCT，不包括 ProACT，N = 6707）發現用 pct 幫助決定開始使用/停用抗生素能降低主要終點（30 天內的抗生素使用天數、併發症、感染惡化、死亡），也能降低次要終點（抗生素的使用天數），雖然大部分的試驗允許醫生的臨床判斷推翻 pct 的規則。

至於 pct 對於其他懷疑細菌感染病人的效果都是不確定的。例如：針對急診室發燒的病人，2018 年發表的 HiTEMP（RCT，N = 551）發現 pct 不能降低主要終點（30 天內的抗生素使用比率），也不影響病人的預後（入住 ICU、14 天內再來急診室、死亡）。

敗血症的診斷是用 qSOFA（CRP：意識、呼吸、血壓）和 SOFA（意識、呼吸《PO2》、心《血壓、血管收縮藥品》、腎《肌酸酐〉、肝《膽紅素》、血小板）。但是 pct 在敗血症診斷細菌感染的用途是不確定的，因為至少有一半以上的敗血症是培養陰性的，亦即 pct 在培養陰性的細菌感染具有比較低的診斷價值，而且在下列情形時，pct 可能有假陽性：發炎、洗腎、壞死性血管炎、癌症、受傷、重大手術、燒傷、休克、器官移植等。

針對敗血症，2017 年的統合分析（10 RCT，其中 6 個 RCT 的作者與製造 pct 檢驗試劑的廠商有關，N = 1215）發現 pct 不能改善預後（使用呼吸器、敗血症的嚴重度、死亡），雖然極低品質的 4 個 RCT（N = 313）發現 pct 能減少抗生素使用的天數。

因此在細菌感染方面，pct 只能用在急性呼吸道感染（證據力高）和敗血症（證據力低）。但是不能單獨使用，而是要依據所有的臨床資料做綜合判斷。

pct 永遠不能取代臨床判斷，事實上在大部分的 RCT 中，醫生的臨床判斷都能推翻 pct 的規則。「諾曼地大風暴」說：「一個音樂會、一個戰場上，只能有一個指揮官」、「我們的命運就靠叫《唐老鴨（水陸兩用的 DD 坦克車）》的玩意兒」，我們的命運就靠叫「臨床判斷」的玩意兒。

這就是「唐老鴨」的逆襲。