盲眼先知的預言

當哥倫布出發去尋找往西前往印度的新航路時，他是不確定的，但是他仍然每ㄧ天都在航海日誌的第ㄧ行上寫著 : 「今天，我們繼續航行，方向西南西」。

醫生就像哥倫布一樣，必須要經常在不確定下做決策，因為「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」(威廉.歐斯勒)。當面對嚴重 CKD（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）或洗腎病人時，這種不確定性甚至像一個盲人一樣（因為幾乎所有的隨機對照臨床試驗 RCT 都排除了這一些病人），但是路還是要走下去。

幸好眼盲心不盲也能指導一個人的決策。例如：希臘神話中的盲眼先知特伊西亞斯能預知未來。英雄奧德賽在十年特洛依戰爭打贏後，在海上漂泊。他問先知要如何才能通過旅程中的嚴酷考驗，先知說：「你將把航海知識傳給異國的民族，這時海神將會息怒，然後重新回家。你的王國從此繁榮昌盛，你能活到老年，在一個離開大海很遠的地方離開世間」。

動脈硬化性心血管疾病（CVD：缺血性中風、冠心症 CAD、週邊動脈疾病 PAOD）的 10 年危險機率能用年紀、性別、血壓、膽固醇、糖尿病、抽煙、是否使用 statin：低（< 10%）、中（10-20%）、高（> 20%）來計算。曾經有 CVD 者，其危險機率一律是 > 20%。

針對已經有 CVD 的病人，隨機對照臨床試驗（RCT）發現低劑量（75-100 mg/天）的抗血小板藥物  aspirin（治療及預防動脈栓塞）能治療 CVD 及次級預防新發生的 CVD。Aspirin 的主要副作用是出血（胃腸出血、顱內出血），其危險因素是年老、男性、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍病史、抽煙、非類固醇類消炎止痛劑（NSAID）、慢性腎臟病（CKD）等。

當 aspirin 放在正義女神的天平上時，一邊是預防 CVD，另外一邊是流血。可惜的是正義女神對於嚴重 CKD 或是洗腎病人是矇著眼睛的，因為所有 aspirin 的 RCT 都排除了這些病人。偏偏他們比較容易 CVD、比較容易動脈栓塞、比較容易流血，對 aspirin 比較有阻抗性。

專家意見認為 aspirin 對於未洗腎 CKD 病人的次級預防是好處等於壞處，正在進行的 ATTACK（攻擊）（RCT，N=23000）則要研究 aspirin 是否能次級預防 CKD1-4 病人的 CVD。至於 aspirin 對 CKD5 及洗腎病人次級預防的效果並不知道，因為所有 CVD 的 RCT 都排除了 CKD4-5 及洗腎的病人。

然而 aspirin 是否能初級預防 CVD 則是不確定的，雖然 2016 年美國的 USPSTF 專家建議 50-70 歲且 10 年 CVD 風險大於 10% 的人可考慮使用，至於 CKD 病人則有流血的風險要醫師加以衡量。

2019 年發表的統合分析（13 RCT，53-74 歲，N = 164225，排除了嚴重 CKD 及洗腎的病人）發現 aspirin 使用於 CVD 的初級預防能降低 CVD，NNT：每治療 265 個病人就能幫助一個病人。但是會增加主要出血（明顯胃腸出血、顱內出血、需要輸血或住院的出血），NNH：每治療 210 個病人就會傷害一個病人。以上的結論適用於有/無糖尿病、10 年 CVD 風險是 < 10% 或是等於 10-20%。

因此使用 aspirin 做初級/次級預防的秘訣是醫病共享醫療決策（SDM）：當要做初級預防時，我們原則上不用，除非 10 年 CVD 風險大於 20%、出血風險低、病人意願高；當要做次級預防時，我們原則上用，除非出血風險高、病人意願低。亦即我們只能邊走邊看、邊走邊探。

日本劍聖宮本武藏在面臨萬丈深淵的獨木橋時，見一盲者東敲西打，以木杖探路輕鬆過橋，武藏問：「人生不都像是驚險萬分的獨木橋嗎？」「我只知道用木杖一步步地探路，然後一步步踏實走出去」。

「我不知道什麼是透過眼睛看到朋友的內心，只能用手指尖來“看”一個臉的輪廓。我能夠發覺歡笑、悲哀和其他許多明顯的情感，但是我卻不能對他們有較深的理解」（海倫‧凱勒）、「只有用心才能看見，真正重要的事物用眼睛是看不見的」（小王子）。只有用手指尖才能做理學檢查，只有用心才能看見病人。

奧德賽在經過十年的磨難以後真的回到了故鄉，活到老年。「今天，我們繼續航行」，因為我們相信盲眼先知的預言。