微笑的新月

我在念大學時，看了一部電影「奪標」後熱淚盈眶，它描述一個年邁的父親為了激勵兒子跑馬拉松，再次穿上運動鞋，跟兒子一起比賽，最終兒子奪得冠軍，老父則拖著受傷的腳緩步前進。主題曲「My Way」是法蘭克.辛納屈唱的，由保羅.安卡 （P. Anka）作詞。

想不到後來我當了主治醫師，竟然也會遇見 p-ANCA（細胞核周圍抗嗜中性球細胞質抗體），雖然這個 p-ANCA 不像 P. Anka 那麼溫柔。ANCA 是免疫缺乏性快速進行性腎絲球腎炎（RPGN，腎臟病理主要是半月體腎炎）的原因之一（另外的原因是抗腎絲球基底膜《anti-GBM》腎炎、續發於其他的腎炎），它在 1982 年被發現與腎炎有關。

ANCA 相關全身性壞死性小血管炎（AAV）的臨床特色是年紀大於 50-60 歲（尤其是 65-75 歲）、系統性症狀。它能模仿幾乎所有的疾病，因此被稱為「偉大的模仿家」，這個模仿家曾經折磨過許多受害者。

AAV 的病理分類是 Wegener's 肉芽腫（肉芽腫合併多發性血管炎：GPA，發生地主要是北歐、美國北部、澳洲）、顯微多發性血管炎（MPA，發生地主要是南歐、美國南部、亞洲）、查格-斯特勞斯症候群（嗜酸性肉芽腫多發性血管炎：EGPA，35% 有 MPO-ANCA，嚴重的腎臟表現比較少)、侷限於腎臟的血管炎（RLV，大部分有 MPO-ANCA）等。

AAV 的血清學分類是 PR3-ANCA（比較容易復發）、MPO-ANCA（比較不容易復發）、ANCA 陰性。致病機轉是 ANCA 活化了中性球、補體、T 淋巴球、單核球、巨噬細胞，但是腎臟並沒有抗體沈積或是抗原-抗體複合物沈積，因此常規的免疫螢光染色是陰性的。

ANCA 傳統是先用間接免疫螢光（IIF）染色篩檢，再用 EIA 確認。c-ANCA （細胞質 ANCA）是用乙醇固定白血球，在 IIF 顯微鏡下可見細胞質的螢光，必須再用 EIA 來確認 PR3-ANCA，其診斷 GPA 的敏感性 0.7，特異性 0.98。p-ANCA 是用乙醇固定白血球，在 IIF 顯微鏡下可見細胞核周圍的螢光（ANA 亦然），用福馬林固定時則能見細胞質的螢光（ANA 則無螢光），必須再用 EIA 來確認 MPO-ANCA，其診斷 MPA 的敏感性 0.7，特異性 0.95。但是 anti-GBM 腎炎的 30% 也有 MPO-ANCA。

2017 年針對 GPA 和 MPA 的指引建議測定 ANCA 的適應症是在排除感染（細菌性心內膜炎、C 型肝炎、肺結核）、藥物（古科鹼、hydralazine、minocycline、propylthiouracil）之後，臨床懷疑 AAV：RPGN、肺腎症候群（RPGN + 肺出血）、系統性血管炎、多發性肺結節、慢性上呼吸道破壞性疾病、慢性鼻竇炎或耳炎、聲門下氣管狹窄、週邊神經炎、眼窩後腫瘤、鞏膜炎。

ANCA 要先用最好的 EIA 方法篩檢，若抗體力價高則能幫助診斷，若陰性或是抗體力價低，但是臨床仍有懷疑 AAV，則再用其他的 EIA 方法或是 IIF 確認是否有 ANCA。陽性只能幫助（而不能確認）AAV 診斷，陰性也不能排除 AAV 診斷，只有病理切片能確認診斷。

AAV 的治療（誘導、維持、復發）是用脈衝式類固醇、脈衝式免疫抑制劑、rituximab （CD20 抑制劑，清除 B 細胞）、血漿交換術。未及早治療的 AAV 有極高的死亡率，幸好治療後的五年存活率是 70-80%。

由於病程會快速惡化，以前半月體腎炎的病人會哭（「不要用月亮發誓，因為她時常在變化」（莎士比亞：「羅密歐與茱麗葉」），但是現在這一些病人會笑，因為 35 年來 AAV 治療的進步就像「奪標」裡的馬拉松賽跑一樣，在無數次的失敗、跌倒、受傷、汗水、淚水、失望、互相扶持和鼓勵之後才得到最終的錦標：「曾經愛過、笑過、哭過，曾經滿足，也曾經失落，現在，當淚水慢慢沉澱，我發現原來可以一笑置之」（「My Way」）。

「微笑閃動在嬰兒的嘴唇上-當他睡眠的時候。是否有人知道這微笑誕生在何處？是的，傳說有一彎新月的初生光輝碰觸著消散的秋雲邊。在那裏，微笑最初誕生於一個露水洗過的清晨之夢」（泰戈爾）。

想不到馬拉松賽跑的汗水和淚水換來的是一彎微笑的新月。