2018年5月24日 星期四

「鐘樓怪人」的呼喊

當面臨抉擇時,大部分的人都會選擇美麗的事物,因為「美麗的事物是永恆的喜悅」(濟慈)。

例如:當面臨靜脈輸液的抉擇時,大部分的醫生都會選擇生理食鹽水。因為生理食鹽水有一個美麗的名字:「生理」,乳酸林格氏液則有一個醜陋的名字:「敲鐘人(Ringer)的液體」。

「鐘樓怪人」描述一名吉卜賽少女愛絲梅拉達和由副主教養大的巴黎聖母院駝背敲鐘人加西莫多的故事。當醜陋的加西莫多被折磨時,只有愛絲梅拉達給他水喝。後來他救了被捕的愛絲梅拉達,但是她卻選擇了英俊的皇家弓箭隊隊長菲比斯(後來菲比斯欺騙了她)。最後她因被控是女巫而被捕,當加西莫多看見愛絲梅拉達被絞死時,痛苦地喊叫著:「天啊!這就是我所愛過的一切!」。

生理食鹽水和乳酸林格氏液到底孰優孰劣在以前是一個懸而未決的問題,因為當時只有觀察性研究或是非隨機分配的臨床試驗。但是 2018 年有兩個大規模的實效性隨機分配交叉臨床試驗(不是平行組別對照試驗):SMART (聰明)試驗證明在 ICU 的病人,乳酸林格氏液比生理食鹽水更不會造成死亡或是急性腎傷害(主要試驗終點)。SALT-ED(食鹽)試驗則證明在急診室的病人,乳酸林格氏液比生理食鹽水更不會造成死亡或是急性腎傷害(次要試驗終點)。

事實上生理食鹽水並不「生理」。血液的 osmolality 285-295 mOsm/kg, Na 135-145 mEq/L, Cl 97-107 mEq/L, pH 7.4。生理食鹽水太濃(osmolality 308 mOsm/kg)、鈉太多(Na 154 mEq/L)、氯太多(Cl 154 mEq/L)、太酸(pH 5.5)。乳酸林格氏液反而比較「生理」:osmolality 273 mOsm/kg、Na 130 mEq/L、Cl 110 mEq/L、K 4 mEq/L、Ca 3 mM、lactate 28 mM,pH 6.5。

就像「鐘樓怪人」一樣,乳酸林格氏液的心聲是「我知道我長得醜,被扔石頭無所謂,但讓妳害怕讓我覺得很難過」,以及「醜在美的旁邊,畸形靠近優美,醜怪藏在崇高背後,美與醜並存,光明與黑暗相共」。

「不要看面孔。姑娘!要看心 。英俊少年的心往往長成畸形。有些人的心中留不住愛情。姑娘啊!松柏不好看,不像楊柳那麼嬌艷,但是冬天松柏葉常青。唉!說這些有什麼用? 不好看的人不該出生;從來美人只能愛英俊,陽春四月不理一月份。人美就算最完美,人美就能無所不為,只有美才不枉人間走一回」:這就是「鐘樓怪人」對吉卜賽少女的呼喊。

下次當「怪醫黑傑克」要幫病人開刀,選擇靜脈輸液時會跟皮諾可說:「不要看它的名字,姑娘!要看它的內容和治療成績」。

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