「威廉·泰爾的蘋果」

義大利作曲家羅西尼的歌劇「威廉·泰爾」序曲有「黎明、暴風雨、寂靜、終曲」四個段落，描述瑞士的農民威廉·泰爾射中放在他的兒子頭上的蘋果，結果拯救了人民免於奧國暴政的故事。

在腎臟切片的病理上，局部是在一顆腎臟中，小於一半的腎絲球受影響，節段性是一顆腎絲球的小於一半受影響。

老化或是良性高血壓可能會造成全面性腎絲球硬化，而局部節段性腎絲球硬化（FSGS）則是腎絲球足細胞的疾病，可能合併有玻璃樣變性。由深部腎皮質的腎絲球開始，逐漸影響到淺部的腎絲球，因此淺部的腎臟切片可能會誤認是「微小變化症」而錯失了 FSGS 的局部和深部病變。

在台灣，FSGS 是第二常見的原發性腎絲球腎炎（僅次於 IgA 腎病變），症狀是蛋白尿、腎病症候群、顯微血尿、高血壓，慢性腎衰竭等。影響預後的危險因子是遺傳、嚴重蛋白尿、高血壓、腎功能、腎臟切片的慢性病變（嚴重腎絲球硬化、腎小管間質纖維化、腎小管萎縮）等。

FSGS 病理型態的分類是未分類型（最常見，可能是其他型的最終共同路徑）、尖端型（第二常見，靠近近端腎小管，類固醇治療有效，預後最好）、腎門附近型（靠近腎血管）、崩潰型（歐美國家比亞洲多，治療效果最差，預後也最差。有足細胞增生《人類的足細胞在出生以後就不會增生，受傷後只會肥大或死亡，這是唯一的例外》造成假性半月體，也有嚴重腎小管間質病變）、細胞增生型（少見）。病因學的分類是常見的原發性、代償性，以及少見的病毒性、藥物/毒物性、遺傳性、ApoL1 相關性（非洲裔的黑人）。

原發性：（跟續發性比較）比較容易有腎病症候群，一半以上的腎絲球足細胞有擦除現象。有許多病人有循環性透過性增加因子（30-40% 的病人在腎臟移植之後數週內復發 FSGS，血漿交換可能有效），例如：SuPAR（尿激酶受器）、可溶性 CD40 配體（Th2 輔助 T 細胞上的 CD40 配體能與 B 細胞上的 CD40 受器結合，這是後天性免疫的共激分子）等。

代償性：當慢性腎臟病（CKD）病人的部份腎元喪失時，剩餘腎元會因為代償性肥大、腎絲球高過濾、腎內高血壓等而造成 FSGS 的續發性變化，另外低出生體重、嚴重肥胖等也是原因。

病毒性：HIV（病理型態主要是崩潰型，易惡化）、CMV、EBV 等。

藥物/毒物性：海洛英（易惡化）、干擾素、pamidronate（雙磷酸鹽）、鋰鹽、cyclosporine、sirolimus、doxorubicin、daunomycin 等。

遺傳性：主要是足細胞的基因異常（TRPC6、NPHS1、NPHS2 等），但是也有可能是腎絲球基底膜的基因異常。例如最近有人針對家族性 FSGS 的成人做全基因次世代定序，結果發現小於 18 歲的病人以 NPHS1、NPHS2 最常見，大於 18 歲以上的病人以 Col4（α3 或 α4 鍊）最常見，後者的盛行率甚至高達 10%，亦即由臨床和病理表現都無法區分 Alport 症候群和 FSGS。

ApoL1 相關性：非洲裔黑人的遺傳病，也與良性高血壓腎硬化症及末期腎病有關。

FSGS 的致病機轉可能是足細胞受傷脫落之後，裸露的腎絲球基底膜喪失了足細胞的支撐，便凸出與鮑氏囊的表皮細胞黏連，分泌細胞外間質造成纖維化、腎絲球微血管內玻璃樣化。泡沫細胞（巨噬細胞）浸潤以及環間膜擴張造成微血管狹窄。然後鮑氏囊表皮細胞之間產生空隙，讓微血管內的血漿過濾到腎小管基底膜並傷害腎小管。蛋白尿既是 FSGS 的結果也是疾病惡化的原因，因為它會造成腎小管間質纖維化。

治療是降血壓藥物、ACEI/ARB、治療 CKD、洗腎、換腎等。若有腎病症候群，而且腎臟切片沒有慢性病變，則用類固醇（只有 50% 的病人有效）、免疫抑制劑治療，可惜的是以上的治療都是非特異性的。

自從知道足細胞受傷是 FSGS 的原因之後，人們就夢想著針對足細胞的「標靶治療」。最近有人發現 TRPC5 抑制劑能改善大鼠因為高血壓或是足細胞受傷引起的蛋白尿。也有人發現 Abatacept （CTLA4 和 IgG 的融合蛋白，能抑制 CD80《B7-1》，適應症是 TNFα 治療無效的類風濕性關節炎）能治療足細胞 CD80 染色陽性的 FSGS 病人，目前有一個臨床試驗正在進行中。

未生病時是「黎明」，生病時是「暴風雨」，治療時是「寂靜」，「標靶治療」是「終曲」。那麼 TRPC5 或是 CD80 是否是「威廉·泰爾的蘋果」呢？答案就在「等待和希望」（大仲馬）那裏。