「遙遠的地方」

電影「青青河畔草（鴿子飛處）」描述兩個孤兒被叔父虐待，便逃離英國要去找愛爾蘭的祖母，結果被叔父和警察追捕，一路上他們遇見了一個流浪的吉卜賽女郎好心收留，她用吉他深情地唱出「遙遠的地方」：「我看著雲朵緩緩飄過、鳥兒緩緩飛過，夢想著那遙遠的地方」。

每次當我問學生：「近端腎小管（PT）跟遠端腎小管（DCT）相比，哪一個比較靠近腎絲球？」的時候，幾乎每一個人都回答是 PT，其實真正的答案是 DCT。

PT 曲段在腎皮質，PT 直段在髓質進入亨利氏環，在髓質深部繞了一圈再上升到腎皮質，經過緻密斑（緊貼著腎絲球，與入球及出球小動脈共同形成「鄰腎小球器」，會分泌腎素），之後變成了 DCT，前半段是 DCT1，後半段是 DCT2，都在腎皮質。

DCT 經由鈉-氯共運器 NCC 吸收鈉和氯（佔腎絲球超過濾液的 5-10%），也經由鈉-氫交換器 NHE 吸收鈉並分泌酸。DCT 經由 TrpM6 吸收鎂。DCT 的基側膜上有表皮生長因子受器（EGFR），能促進 TrpM6 吸收鎂，因此 EGFR 抑制劑會造成低血鎂。在 PTH、維生素丁和其他因素的刺激下，DCT2 經由 TrpV5 及 calbindin 28K 吸收鈣。

DCT1 不能吸水（因此尿液稀釋），若有 ADH，則 DCT2 能吸水。DCT2 和集尿小管（CD） 都有主細胞（有 ADH 受器、醛固酮受器 MR、 ENaC）和閏細胞，二者合稱為「醛固酮敏感性遠端腎元（ASDN）」。在醛固酮刺激下，DCT2 經由 ENaC 吸收鈉，並經由 ROMK 分泌鉀。

抑制 NCC 的 thiazides 是最常用的利尿劑之一，它比 loop 利尿劑更容易造成低血鈉（因為它只抑制尿液的稀釋，但是 loop 利尿劑同時抑制尿液的濃縮和稀釋）。

第四型 RTA 是低醛固酮症或是 ASDN 對醛固酮有阻抗性。Liddle 症候群是 ASDN 遺傳性活化 ENaC，表面上礦物皮質素增多症是 ASDN  上的 MR 被 cortisol （因為缺乏 11 βHSD2 《遺傳性或是吃甘草》而不能被代謝成不能結合到 MR 的 cortisone）活化，第一型假性低醛固酮症是 ASDN 遺傳性缺乏 MR 或是 ENaC，第二型假性低醛固酮症（Gordon 症候群）是 ASDN 遺傳性 WNK/KLHL3/CUL3 不活化。

Gitelman 症候群是遺傳性缺乏 NCC，症狀類似 thiazides 的效果，有鹽分流失、低血鉀、代謝性鹼中毒、低血鎂、低尿鈣等。它與 Bartter 症候群的區別是年齡較大（年輕人或成人）、低血量較不明顯、低尿鈣、比較容易低血鎂。要注意的是遺傳性「遠端腎小管性酸血症」是 CD 的疾病，與 DCT 無關，雖然它的名字有「遠端腎小管」。

此外 ASDN 也是疾病的好發處：原發性醛固酮增多症是續發性高血壓常見的原因、續發性醛固酮增多症是水腫（心衰竭、肝硬化、腎病症候群）的併發症。

歐洲人稱東亞為「遠東」，例如：「黑鬚番」加拿大牧師馬偕的回憶錄「台灣遙寄」說：「那遙遠的福爾摩沙，是我堅心摯愛的所在。 在那裡，我曾度過最精華的歲月；在那裡，是我生活關注的中心。望著島上巍峨的高峰、深峻的山谷及海邊的波濤，令我心曠神怡。這二十三年來，我也喜愛島上的住民：那些深皮膚色的漢人、平埔蕃及原住民。為了服事那裡的人，即使賠上生命千百次，我也甘心樂意」，想不到遙遠的福爾摩沙變成了馬偕心中最近的地方。

「名字是什麼意思？玫瑰花如果不叫玫瑰，她還是一樣的香」(莎士比亞)：只要你有心，那麼「遠端腎小管」就不是一個「遙遠的地方」。