「英雄戰場」

當我們看見巨大的東西的時候，總是會肅然起敬，例如：中國的萬里長城、埃及的金字塔、印度的泰姬瑪哈陵、巴米揚的大佛、紐約的自由女神像等。

近端腎小管（PT，曲段 PCT《S1，S2》，直段 PST《S3》）是腎臟中體積最大的構造，就像巨人一樣，但是它在腎臟病中的角色卻被長期忽略，就像我們忽略了「房間裡的大象」一樣。

PT 吸收最多的腎絲球超過濾液（65%），而且是等張的吸收。腎小管細胞是極性細胞，管腔膜面對腎絲球超過濾液，底側膜面對旁腎小管微血管。 底側膜上有鈉鉀幫浦 ATP1A，把鈉打到細胞外，把鉀打到細胞內，產生能量，這是腎小管續發性主動運輸的主要能量來源。PT 的管腔膜有刷狀緣增加表面積，也有豐富的粒線體供應主動運輸。

鈉（65%）是由管腔膜上的鈉-氫交換器（NHE）和鈉依賴型葡萄糖共同運輸蛋白（SGLT）吸收，水（50%）是由水通道蛋白（AQP）經由滲透壓被動吸收。與鈉的吸收有關的是水、氯、鉀、鈣、尿素、重碳酸、葡萄糖、胺基酸等。例如：低血量時，PT 吸收鈉、尿素、重碳酸等都會增加，因此會增加尿素/肌酸酐的比值，也會造成氯-反應性代謝性鹼中毒。

磷是由 PCT 管腔膜上的鈉-磷共運器（NPT2、PiT）吸收 70%，副甲狀腺素（PTH ）、FGF23、高磷飲食會抑制磷的吸收。PT 製造並分泌銨（NH4⁺），在代謝性酸中毒時銨是最重要的代償（銨會大量增加），例外是嚴重慢性腎臟病（CKD）或是糖尿病酮酸中毒時，肌酸酐或是酮酸都能當成尿液緩衝劑。PT 也能分泌肌酸酐（被 cimetidine 抑制），因此肌酸酐廓清率會稍微高估腎絲球過濾率。

葡萄糖吸收 98%，其中 90% 由PCT 的 SGLT2 吸收，10% 由 PST 的 SGLT1 吸收。尿酸被 S1 吸收 99%，被 S2 分泌 50%，被 S3 吸收 40%，剩下 10% 從尿液排泄。PT 吸收 99% 的胺基酸，分泌及吸收有機陰、陽離子。

旁細胞路徑被動吸收 65% 的氯、鉀、鈣，吸收 50% 的尿素和 20% 的鎂。

重碳酸吸收 80%，NHE 每分泌一個氫，就會吸收一個重碳酸：分泌的氫和尿液緩衝劑（重碳酸、磷酸、銨）結合，在管腔膜上的碳酸脫水酶（CA）作用下立刻變成二氧化碳，被 PT 吸收，然後被細胞質的 CA 變成重碳酸而由底側膜吸收。利尿劑 acetazolamide 是 CA 抑制劑，但是它的利尿效果是弱的，因為後面的腎小管（一共能吸收 34%）會代償性增加吸收鈉。

影響 PT 的疾病有急性腎小管壞死（這是急性腎傷害最常見的原因，而 PT 則是最主要的病變處）、遺傳性腎性糖尿（缺乏 SGLT2）、近端腎小管性酸中毒（pRTA，遺傳性、後天性，少見，大部分合併有范康尼氏症候群。症狀跟使用 acetazolamide 是一樣的）、原發性副甲狀腺高能症、續發性副甲狀腺高能症、副甲狀腺低能症、假性副甲狀腺低能症、偽假性副甲狀腺低能症等。另外范康尼氏症候群的症狀是腎性糖尿、胺基酸尿、高尿鈣、pRTA、（低分子量）蛋白尿、多尿、低血量、低血鈉、低血鉀、低血磷、軟骨症等。

只要嚴格控制血糖（HbA1C 6.5-7%），所有的降血糖藥物都能預防糖尿病的小血管病變（神經、視網膜、腎臟）；但是在所有的降血糖藥物中，只有 SGLT2 抑制劑和 GLP1 刺激劑能預防糖尿病的大血管（心血管）病變和延長壽命。

傳統的觀念認為大部分的 CKD 都是腎絲球病變引起的，但是最近有人發現腎小管（尤其是 PT）間質病變比腎絲球病變更能預測 CKD 的預後。本來大家以為這是「雞生蛋、蛋生雞」的問題，應該永遠無法解決。但是最近有研究發現單純傷害 PT 也能誘發 CKD，而 SGLT2 抑制劑的臨床試驗結果更證明 PT 是糖尿病腎病變的主要原因之一。

人類需要巨人：希臘神話中的巨人阿特拉斯因為戰敗被宙斯懲罰用雙肩支撐著天，普羅米修斯幫人類從奧林帕斯偷取了火，而腎臟也需要巨大的 PT。那麽腎小管間質是否和腎絲球一樣重要呢？這個問題只有臨床試驗能解答：「在結果出來之前，誰都無法知道它的對錯」（「進擊的巨人」）。

對於電影「KANO」中的嘉農棒球隊高中球員來說，日本的甲子園球場就像巨人一樣。劇中有一名穿著「吊嘎」的赤腳初中生吳波，他一直纏著近藤教練說要加入棒球隊，後來他從嘉農畢業後，加入日本的巨人隊，因為擅長盜壘和優異的二刀流功力，被稱為「人間機關車」，後來進入日本的「棒球名人堂」。

札幌商業野球隊的投手錠者博美被嘉農打敗之後，被他們的奮戰精神感動到說：「英雄戰場，天下嘉農！」。日本作家菊池寬在觀看過嘉農的比賽之後說：「一球入魂！我現在已經完全是嘉農的袒護者了，日本人、漢人、原住民雖是不同人種，但是為了同一個目標而努力的樣貌令我動容」。

在 CKD 的英雄戰場上，腎絲球、腎小管、腎間質細胞雖是不同細胞，但是為了同一個目標而努力的樣貌令我動容。