「值得擁有的」

從小我們以為無論什麼問題都有答案，因為父母什麼都知道、老師什麼都知道、教科書什麼都知道，而且正確的答案永遠都只有一個。「若你得不到想要的答案，也許只是你問錯了問題」（電影「星際大奇航」）。

大約 30% 的第一型糖尿病人（T1DM）以及 40% 的第二型糖尿病人（T2DM）在發病 15 年內會發生糖尿病腎病變（DN）。它是台灣慢性腎臟病（CKD）以及洗腎病人最常見的原因。糖尿病人最常見的死因是心血管疾病（CVD），而這些病人大部分都有 DN，這是一種「心腎症候群」。

糖尿病的洗腎病人大部分都有大血管病變（動脈硬化、CVD）和小血管病變（視網膜病變、神經病變）。晚期的糖尿病是一個嚴重的系統性疾病，晚期的 CKD 也是一個嚴重的系統性疾病。嚴重加嚴重等於非常嚴重，亦即糖尿病的洗腎病人是一個病情非常嚴重的病人。幸好現在的治療已經能有效延緩 DN 的病人變成末期腎病（ESRD）的時間和預防 CVD 而延長生命了。

T1DM 病人 DN 的腎臟病理變化是發病的 2 年內有腎臟肥大、腎絲球基底膜變厚、內皮小洞消失，6 年內有腎絲球系膜變多、足細胞擦除，10-15 年內有腎絲球系膜溶解、（結節性或是瀰漫性）腎絲球硬化、腎小管間質纖維化等。其中腎絲球系膜變多與高血壓、eGFR 的下降及蛋白尿的增加具有強烈的相關性。T2DM 病人 DN 的腎臟病理也有類似的變化，但是比較異質、多元，與臨床症狀也比較沒有相關性，因為這些病人有一部分是因爲其他因素造成的 CKD，例如：高血壓、動脈硬化、腎絲球腎炎等。

每一本教科書都說 DN 的自然病程是腎絲球高過濾（eGFR 增加，無蛋白尿）、微白蛋白尿（ACR  = 30-300 mg/g 肌酸酐）、臨床蛋白尿（ACR > 300 mg/g 肌酸酐）、腎病症候群、ESRD。這一種分類方式很容易讓人以為蛋白尿是 CKD 的必經過程，但是最近的研究發現在 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 的糖尿病人中，有高達一半的人並無蛋白尿，尤其是老人、婦女、有代謝症候群（高血壓、高血糖、高血脂、腹部肥胖）的人。

無蛋白尿的 DN 也會變成 ESRD（雖然惡化的速度比有蛋白尿者慢）、也會增加死亡率（雖然風險比有蛋白尿者稍低）。但是醫界至今仍然不知道究竟要如何治療這些病人，因為所有 DN 的臨床試驗以及治療指引都把蛋白尿當成診斷 DN 的必要條件。因此我們只能依據現有的指引（控制血糖、血壓、血脂、肥胖、低蛋白飲食等）來治療，雖然沒有人知道 ACEI/ARB/DRI 是否有效（因為它們治療的機轉就是降低蛋白尿）。

這些病人提醒我們「有些事做了才知道；有些事錯了才知道；有些事長大了才知道」（電影「鋼鐵英雄」）、「有些事情，當我們年輕的時候無法懂得，當我們懂得的時候已不再年輕」（電影「女朋友，男朋友」）。

教科書寫的有關 DN 的自然病程令人終身難忘，就像初戀一樣：「真愛之所以永生難忘，在於它總是不經意地留下刻骨銘心的證據」（電影「天外奇蹟 」）。但是它是一個難堪的錯誤：「重複做著同樣的事，卻期望著不同的結果的人，一定有問題」（愛因斯坦），而「對於過去你有兩種選擇：逃避它，或是向它學習」（電影「獅子王」）。

關於 DN，教科書應該要改寫了：「我們在學校學到的最重要的東西就是，最重要的東西不可能在學校學到」（村上春樹），幸好「很多東西你等得越久，得到時你越會珍惜它。因為，值得擁有的，絕對值得等待」（電影「航站情緣」）。

我們值得擁有的是向過去的錯誤學習的能力。